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老年人多脏器功能障碍康复指南

1范围

本文件提供了老年人多脏器功能障碍康复服务原则、设施与人员、服务流程和服务内容的指导。

本文件适用于医院、社区和康养机构等的相关服务人员为多脏器功能障碍老年人提供康复服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注明日期的引用文件，仅在该日期内对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T10001.1

公共信息图形符号

GB/T15566.1

公共信息导向系统设置原则与要求

GB24436

GB50763

康复训练器械安全通用要求无障碍设计规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

多脏器功能障碍multipleorgandysfunction

老年人因衰老与疾病共同作用导致的两个及以上器官系统功能协同失调的病理状态。3.2

康复rehabilitation

帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施。[来源：T/CARD001-2020,3.1]

3.3

运动处方exerciseprescription

由专业医师根据老年人的健康状况、运动能力及医学检查结果，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。

4康复原则

4.1安全优先

严格执行老年康复风险评估制度，重点监测心肺代偿能力及药物相互作用，防范康复训练诱发急性事件。

4.2多维度康复

以老年人整体健康需求为导向，统筹多脏器功能障碍的协同干预，兼顾生理、心理及社会功能康复。

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4.3循序渐进

依据个体功能障碍程度、合并症及康复潜力，制定动态化、阶梯式康复方案，进行定期评估并适当调整，确保康复强度与耐受度匹配。

4.4多学科协作

联合康复医师、康复治疗师、护士、营养师、心理医师等跨专业团队，通过定期会诊实现医疗、护理、辅具适配等服务的无缝衔接。

5设施与人员

5.1康复设施

5.1.1多脏器功能评估设备包括心肺功能仪、认知评估工具等。

5.1.2运动康复治疗设备包括平衡训练仪、肌力训练器械、电疗、热疗等，康复训练设备宜符合GB24436的规定。

5.1.3日常生活能力康复训练可配置适老化厨房、洗漱台等日常生活模拟设施。

5.1.4心理康复区宜提供独立心理咨询空间，配备心理评估工具、多感官舒缓设备等。

5.1.5机构场所无障碍设施宜参照GB50763的规定。各功能区域之间要有区分及标识指引，公共信息标志及导向系统符合GB/T10001.1的规定,设置符合GB/T15566.1的规定。

5.2康复人员

5.2.1康复团队包括康复医师、康复治疗师、护士、营养师、心理医师等，需持证上岗并接受老年多脏器康复专项培训。

5.2.2服务人员要具备应急处理能力，熟悉老年人心理及生理特点。

6服务流程

6.1流程

为老年人提供多脏器功能障碍康复服务，按图1所示流程进行。

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图1老年人多脏器功能障碍康复服务流程图

6.2初筛与建档

宜通过社区转介或主动服务识别目标人群，收集老年人基本信息（姓名、性别、年龄等）、既往病历资料（现病史、既往史、手术史、用药史、婚育史、家族遗传及传染病史）、化验检查结果及家庭支持信息等，建立个人档案。

6.3多维度评估

宜开展心肺功能、认知功能、运动功能、ADL（日常生活能力）等专项评估，记录老年人多脏器功能障碍程度，见附录A。

6.4康复方案制定

6.4.1多学科会诊

宜组建老年科、康复科、营养科、心理科等跨学科团队，基于评估结果制定涵盖运动疗法、心肺功能训练、营养心理干预的整合方案。

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6.4.2风险预案

针对跌倒、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松等高风险环节，方案宜设计预防措施，明确紧急情况处理流程。

6.4.3实施与动态监测

6.4.3.1急性期

宜以维持生命体征和减轻并发症为主，预防废用综合征，每日监测血压、血氧等指标。

6.4.3.2恢复期

宜渐进式引入有氧训练、转移训练、平衡训练等，每周调整训练强度。

6.4.3.3稳定期

宜逐步增加训练强度及时间，加入抗阻训练，持之以恒，对老年人和家属做好康复指导。

6.5效果评价与改进

康复实施过程中，宜每季度召开康复评价会，根据老年人功能评估结果及其满意度优化流程。

6.6转介

宜对病情复杂者及时转介至相关医疗机构，经评估病情稳定后回归家庭或社区继续康复。

6.7随访

宜定期回访服务对象，确保康复连续性。回访可入户或通过电话、多媒体的方式进行。

7服务内容

7.1总则

7.