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（资料性）

居家康复照护服务记录表

表D.1给出了残疾人居家康复照护服务记录表信息。

表D.1居家康复照护服务记录表

基本信息

服务日期：______年_____月_____日

服务人员：______________________________服务对象：___________________

服务前状态评估

对象身体状态：□良好□一般□疲劳□不适

精神情绪状态：□积极□平静□焦虑□低落

今日主要诉求：特别说明：

服务执行记录

1.服务内容

□功能评估：

□康复训练：

□生活照料：

□康复护理：

□其他：

2.训练强度与反应

训练强度：□低□中□高

对象配合度：□积极□一般□勉强□抗拒

训练中反应：□无不适□轻度不适□明显不适

不适表现：

服务效果评估

1.目标达成情况

□完全达成□基本达成□部分达成□未达成

具体说明：

2.对象/家属反馈

□非常满意□满意□一般□不满意

具体意见：

服务人员签字：服务对象/家属签字：

服务日期：