居家康复照护服务信息登记表.docxVIP

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（资料性）

居家康复照护服务信息登记表

表A.1给出了残疾人登记信息。

表A.1基本情况登记表

姓名

性别

民族出生日期

联系电话身份证号码

监护人姓名监护人电话

家庭住址

居住情况□独居□夫妻居住□子女同住□保姆照顾□其他残疾等级□轻度□中度□重度□极重度

残疾类别□视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重

致残原因

□先天□疾病□早产□产伤□其他

□意外伤害

既往病史

□骨质疏松□心脑血管疾病□癫痫

□糖尿病

□传染病

□皮肤病□精神疾病□视力障碍疾病□听力障碍疾病

□其他辅助器具需求□有已适配辅助器具名称：

□无

康复照护需求□康复评估□康复训练□生活照料□家庭护理

其他需要说明情况

填表人签名：填表日期：年月日