内科入院护理记录范文.docxVIP

内科入院护理记录范文

[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[年龄]岁，因“[主要症状]”由门诊以“[初步诊断]”收入我科。患者由家属搀扶步入病房，神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，对答切题。

一、一般资料收集

1.个人基本信息：询问得知患者为[职业]，文化程度[学历]，此次生病对其日常生活及工作造成较大影响。患者经济状况一般，有[具体医保类型]医保。其家庭成员关系和睦，家属表示会积极配合治疗与护理。

2.既往史：患者自述既往有[其他疾病名称]病史[X]年，平时规律服用[具体药物名称及剂量]控制病情，病情控制情况[描述病情控制好坏]。否认有传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史。

3.过敏史：经询问，患者对[具体过敏物质]过敏，过敏表现为[描述过敏症状]。

4.个人史：患者有[X]年吸烟史，平均每日吸烟[X]支；有[X]年饮酒史，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量[具体描述]。生活作息不规律，经常熬夜。饮食上偏好油腻、辛辣食物。

5.家族史：家族中无类似疾病遗传史，但有[其他相关疾病]患者，具体为[详细说明家族成员患病情况]。

二、护理体查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。体温稍高于正常，脉搏较快且节律齐，呼吸稍促，血压处于正常高值范围。

2.头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇轻度发绀，口腔黏膜完整，牙龈无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊呈清音，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及[具体啰音情况，如干湿啰音的部位、性质等]。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤及抬举样搏动。心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

5.四肢及脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌肉无萎缩。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，双侧对称。

6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动协调。

三、心理社会评估

患者因疾病导致身体不适，又对疾病的诊断及预后感到担忧，表现出焦虑、紧张的情绪。担心疾病会影响自己的工作和家庭，害怕病情会逐渐加重。家属虽给予了一定的心理支持，但患者仍存在明显的心理负担。

四、护理诊断

1.气体交换受损：与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关。依据为患者有咳嗽、咳痰症状，双肺可闻及啰音，呼吸稍促，口唇轻度发绀。

2.体温过高：与肺部感染有关。依据是患者体温[X]℃，伴有发热、乏力等全身症状。

3.疼痛：与[疾病导致疼痛的具体原因，如炎症刺激等]有关。患者自述[疼痛部位]疼痛，疼痛评分[X]分（采用0-10分疼痛评分法）。

4.焦虑：与担心疾病预后及对疾病知识缺乏了解有关。表现为患者情绪紧张、坐立不安，频繁询问病情及治疗效果。

5.知识缺乏：缺乏与所患疾病相关的预防、治疗及护理知识。患者对自己的疾病诊断、治疗方案及注意事项了解甚少。

6.潜在并发症：如感染性休克、心力衰竭等，与病情严重及基础疾病等因素有关。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.安置患者于安静、舒适、空气新鲜的病房，保持室内温度在18-22℃，湿度在50%-60%。协助患者取半卧位或高枕卧位，以利于呼吸。

2.持续低流量吸氧[X]L/min，观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测动脉血气分析，根据结果调整吸氧流量及方式。

3.指导患者进行有效的咳嗽、咳痰。先让患者进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气，屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，将痰液咳出。

4.遵医嘱给予祛痰、止咳药物，观察药物疗效及不良反应。如患者痰液黏稠，可给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，以促进痰液松动排出。

5