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检验科疑难病例讨论记录范文

病例基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体住院号]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：待查

病例介绍

患者于入院前[X]天无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，伴有乏力、纳差，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻等不适。在当地诊所给予“抗生素”治疗（具体不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：有[具体既往病史，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，规律服药，血压、血糖控制可。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.生化检查：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L，血糖[X]mmol/L，血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

3.凝血功能检查：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。

4.感染相关检查：降钙素原[X]ng/ml，C反应蛋白[X]mg/L，血沉[X]mm/h。血培养、痰培养、尿培养均未发现病原菌。结核菌素试验（PPD）阴性，结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）阴性。

5.自身抗体检查：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Jo-1抗体、抗Scl-70抗体等均为阴性。类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性。

6.肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原15-3（CA15-3）等均在正常范围内。

影像学检查

1.胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显实质性病变。

2.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常。

初步诊断

发热待查，考虑感染性发热可能性大，但目前未找到明确的感染灶。

讨论目的

明确患者发热的原因，制定下一步的检查和治疗方案。

讨论过程

1.检验医师A发言：从目前的实验室检查结果来看，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，降钙素原、C反应蛋白、血沉也均升高，这些都提示存在感染。但血培养、痰培养、尿培养均为阴性，这给我们寻找感染源带来了困难。我们可以考虑进行一些特殊的病原体检测，如真菌D-葡聚糖检测、半乳甘露聚糖检测（GM试验），以排除真菌感染的可能。另外，也可以进行病毒相关检测，如EB病毒、巨细胞病毒等，因为病毒感染也可能导致发热。

-真菌D-葡聚糖检测是检测真菌细胞壁的成分，对于侵袭性真菌感染有一定的诊断价值。在一些免疫力低下、长期使用抗生素或激素的患者中，真菌感染的风险会增加。该患者虽然目前没有明显的免疫力低下的表现，但长期发热且常规细菌培养阴性，不能排除真菌感染的可能。

-GM试验主要用于检测曲霉菌感染。曲霉菌是一种常见的条件致病菌，在肺部、鼻窦等部位容易引起感染。如果GM试验阳性，结合患者的临床表现和影像学检查，有助于诊断曲霉菌感染。

-病毒感染在临床上也较为常见，尤其是一些嗜淋巴细胞病毒，如EB病毒、巨细胞病毒等，可引起发热、乏力、咽痛等症状。通过检测病毒的抗体或核酸，可以明确是否存在病毒感染。

2.检验医师B发言：除了感染因