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皮肤科病例讨论记录

病例基本信息

患者，女，35岁，因“反复面部红斑、瘙痒伴脱屑2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因于面颊部出现散在红斑，伴轻微瘙痒，搔抓后有少量脱屑，未予重视，未行特殊处理。此后症状反复出现，时轻时重。近1个月来，面部红斑范围扩大，瘙痒加剧，脱屑明显增多，严重影响患者的生活及外观，遂来我院就诊。

既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物及药物过敏史。

个人史

患者生活规律，不吸烟，偶有饮酒。平时使用多种护肤品及化妆品，具体品牌及成分不详。工作环境为办公室，无长期日晒、接触化学物质等情况。月经周期规律，经量正常，无痛经。家族中无类似皮肤病患者。

体格检查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见明显异常。皮肤科检查：面部双侧颊部、鼻翼及前额可见边界不清的红斑，色泽鲜红，其上覆盖有细小糠秕状鳞屑，部分区域可见抓痕及血痂。红斑表面皮肤干燥，纹理增粗。眼部、口唇周围皮肤未见明显受累。

实验室检查

1.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.尿常规：未见异常。

3.生化检查：肝肾功能、血脂、血糖均正常。

4.自身抗体检查：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性。

5.真菌镜检：面部红斑处皮屑真菌镜检未发现菌丝及孢子。

初步诊断

根据患者的临床表现、体格检查及实验室检查结果，初步考虑为“面部脂溢性皮炎”。

病例讨论

管床医生汇报病例

管床医生详细介绍了患者的病史、症状、体征及各项检查结果。患者以面部红斑、瘙痒伴脱屑为主要表现，病程较长，有反复性。目前实验室检查排除了感染性疾病（如真菌感染）及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）。结合患者面部皮肤的表现，尤其是红斑、脱屑及好发部位，符合脂溢性皮炎的特点。但需要进一步鉴别诊断，以明确诊断并制定合理的治疗方案。

皮肤科主任医师分析

1.诊断分析

-脂溢性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，好发于头面、胸背等皮脂溢出部位。该患者面部红斑、脱屑及瘙痒的表现符合脂溢性皮炎的临床特征。但需要注意的是，脂溢性皮炎的诊断需要排除其他可能导致类似症状的疾病。

-首先，要与接触性皮炎相鉴别。接触性皮炎常有明确的接触史，起病较急，皮损多局限于接触部位，边界清楚。该患者虽有使用护肤品及化妆品史，但无明确的接触后立即发病的情况，且皮损边界不清，故接触性皮炎的可能性较小。

-其次，需与银屑病相鉴别。银屑病的典型皮损为境界清楚的红斑，其上覆盖有银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。该患者的红斑边界不清，鳞屑细小，不具备银屑病的典型特征，故可基本排除。

-另外，玫瑰痤疮也可出现面部红斑，但玫瑰痤疮常伴有丘疹、脓疱，且红斑主要分布于面中部，该患者无丘疹、脓疱等表现，故玫瑰痤疮的可能性不大。

2.治疗建议

-对于脂溢性皮炎的治疗，主要包括一般治疗和药物治疗。一般治疗方面，应建议患者调整生活方式，避免熬夜，保持充足的睡眠，饮食上减少辛辣、油腻及甜食的摄入。同时，要注意面部皮肤的清洁，但避免过度清洁及使用刺激性强的护肤品和化妆品。

-药物治疗方面，可外用药物与口服药物联合使用。外用药物可选择具有抗炎、止痒作用的药物，如他克莫司软膏。他克莫司软膏是一种非激素类免疫调节剂，可有效减轻炎症反应，且副作用相对较小。口服药物可选用维生素B族，如维生素B?、维生素B?等，有助于调节皮脂分泌。对于瘙痒明显的患者，可适当给予抗组胺药物，如氯雷他定，以缓解瘙痒症状。

皮肤科副主任医师补充

1.诊断方面

-虽然目前根据患者的临床表现和检查结果初步诊断为脂溢性皮炎，但仍不能完全排除一些特殊类型的皮肤病。例如，皮肤T细胞淋巴瘤早期也可表现为皮肤红斑、脱屑等症状，但其病情通常呈进行性发展，且可能伴有其他系统的症状。该患者目前病程较长，但病情相对稳定，无其他系统症状，皮肤T细胞淋巴瘤的可能性较小，但仍需密切观察病情变化。

-此外，一些药物性皮疹也可能出现类似面部红斑的表现。询问患者近期是否有服用特殊药物史非常重要，虽然患者否认有特殊用药史，但仍需进一步确认，以排除药物因素导致的皮肤病变。

2.治疗方面

-在使用外用药物时，要注意药物的不良反应。他克莫司软膏在使用初期可能会有局部烧灼感、瘙痒加重等现象，应提前告知患者