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2025版乳腺癌caca指南

乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其防治体系的完善对降低死亡率、提升生存质量具有关键意义。2025版中国抗癌协会（CACA）乳腺癌诊疗指南在循证医学证据更新、中国人群特征分析及多学科协作模式优化的基础上，对乳腺癌全程管理进行了系统性修订，涵盖流行病学特征、风险评估、早期筛查、精准诊断、分层治疗及全程随访等核心环节，旨在为临床实践提供更贴合中国患者需求的规范指导。

一、流行病学与风险因素

我国乳腺癌发病率呈持续上升趋势，年增长率约3.5%，发病年龄高峰为45-55岁，较西方人群提前约10年，且年轻患者（≤35岁）占比达6%-8%，提示早诊早治的紧迫性。危险因素分为不可控与可控两类：不可控因素包括年龄增长（每10年风险递增）、女性性别、初潮早（≤12岁）、绝经晚（≥55岁）、未生育或首胎生育年龄≥35岁、乳腺癌家族史（尤其是一级亲属发病年龄＜50岁或双侧发病）及BRCA1/2、PALB2等胚系基因突变；可控因素涉及长期高糖高脂饮食、缺乏运动（每周＜150分钟中等强度运动）、酒精摄入（每日＞15g乙醇）、长期使用外源性雌激素（如绝经后激素替代治疗＞5年）及肥胖（BMI≥28kg/m2）。其中，BRCA1/2突变在中国乳腺癌患者中的携带率约为5%-7%，显著高于西方人群（约4%-5%），需重点关注。

二、风险分层与早期筛查

基于风险评估模型（如CBCRAT中国乳腺癌风险预测模型），将人群分为一般风险、中风险及高风险三类。一般风险人群（5年风险＜1.67%）建议40岁起启动筛查，每年1次乳腺X线检查（钼靶），致密型乳腺（ACRc/d类）联合超声检查；中风险人群（5年风险1.67%-3%）推荐35岁起筛查，每6-12个月临床触诊联合超声，每1-2年钼靶；高风险人群（5年风险＞3%或携带BRCA1/2突变、既往乳腺导管/小叶不典型增生史）需25-30岁起始筛查，每年1次乳腺MRI（平扫+增强）联合钼靶，每6个月超声监测。新兴技术如多组学液体活检（循环肿瘤DNA、外泌体miRNA）在高危人群中可作为补充手段，但暂不推荐常规应用。

三、精准诊断体系

（一）临床评估与影像学

临床触诊需记录肿块位置、大小（采用双径测量）、活动度及与皮肤/胸肌的关系，乳头溢液者行细胞学涂片。影像学检查强调多模态融合：超声用于≤35岁或致密乳腺的初始评估，可清晰显示≤5mm病灶；钼靶对钙化灶（尤其是微小钙化）敏感度达90%以上，推荐数字化钼靶（DM）或断层融合（DBT）以减少重叠伪影；MRI在评估病灶范围（如多中心性）、新辅助治疗疗效及保乳手术可行性时具有不可替代性，动态增强（DCE-MRI）联合扩散加权成像（DWI）可提高良恶性鉴别准确率至92%以上。

（二）病理与分子分型

核心原则为“先穿刺、后手术”，空芯针活检（CNB）是获取病理的金标准，需至少3条组织条（长度≥15mm）。病理报告需包含：组织学类型（浸润性导管癌占80%以上）、分级（WHOIII级提示高侵袭性）、肿瘤大小（pT分期依据）、脉管侵犯（LVI）状态、淋巴结转移数目（pN分期）、激素受体（ER/PR，阳性定义为≥1%核染色）、HER2状态（IHC3+或FISH扩增）及增殖指数（Ki-67，推荐20%为Luminal型化疗决策阈值）。分子分型更新为：LuminalA型（ER+、PR强阳性、HER2-、Ki-67≤20%）、LuminalB型（ER+、PR阴性或弱阳性、HER2-且Ki-67＞20%，或HER2+）、HER2过表达型（HER2+、ER-、PR-）、三阴性型（ER-、PR-、HER2-）。新增基于多基因检测的复发风险评估（如21基因RS评分、70基因MammaPrint），RS≤25分的Luminal型患者可豁免化疗。

四、分层治疗策略

（一）手术治疗

保乳手术适应症扩展至单中心病灶（最大径≤3cm）、多中心病灶经MRI评估后无弥漫性恶性钙化、肿瘤-乳房体积比合适（术后乳房形态可接受），切缘要求“阴性且无墨染”（≤1mm需再切除）。前哨淋巴结活检（SLNB）作为cN0患者的标准术式，示踪剂推荐双染法（蓝染+核素），检出淋巴结≥2枚时可避免腋窝清扫；cN1患者经新辅助治疗降期后，若前哨淋巴结阴性（SLN-）且原发病灶缓解，可考虑保留腋窝。乳房重建提倡“即刻重建优先”，自体组织（背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣）适用于乳房体积大或放疗患者，假体植入联合脱细胞真皮基质（ADM）可缩短手术时间，提高对称性。

（二）放射治疗

早期乳腺癌（T1-2N0-1）保乳术后推荐全乳放疗（剂量45-50Gy/25-28次），符合以下条件者可考虑部分乳腺加速放疗（APBI）：年龄≥50岁、单病灶≤2cm、ER+、切缘阴性、无LVI，剂量38.5Gy/10次或