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XX区医保基金监管安全规范年实施方案

为进一步加强XX区医保基金监管，维护医保基金安全，根据国家、省、市关于医保基金监管的相关要求，结合XX区实际，制定本“医保基金监管安全规范年”实施方案。

工作目标

通过开展“医保基金监管安全规范年”活动，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，实现基金监管制度体系更加完善，监管执法更加严格，医保服务行为更加规范，参保群众更加满意，确保医保基金安全高效、合理使用。

工作任务及措施

完善监管制度体系

健全法规制度：梳理现行医保基金监管相关政策法规，结合XX区实际，制定和完善适合本地的医保基金监管实施细则和办法。明确监管职责、监管范围、监管程序和处罚标准，为基金监管提供更加明确的法律依据。

建立长效机制：建立医保基金监管联席会议制度，加强医保、卫生健康、市场监管、公安等部门之间的沟通协调与联动。定期召开联席会议，通报工作进展，研究解决基金监管中的重大问题，形成监管合力。完善医保智能监控系统，建立健全数据采集、分析、预警等机制，实现对医保基金使用的实时动态监控。

加强宣传引导

开展集中宣传活动：制定详细的宣传方案，在全区范围内开展“医保基金监管安全规范年”集中宣传活动。通过电视、报纸、网络等主流媒体，以及微信公众号、抖音等新媒体平台，广泛宣传医保基金监管政策法规、典型案例和欺诈骗保行为的危害。

开展进基层宣传：组织宣传小分队深入社区、乡村、医疗机构等基层单位，通过举办知识讲座、发放宣传资料、现场咨询等形式，向参保群众和医药机构工作人员普及医保基金监管知识，提高群众的法律意识和自我保护意识，营造全社会共同关注、支持医保基金监管的良好氛围。

强化监督检查

开展全覆盖检查：组织开展对定点医药机构的全覆盖现场检查，重点检查医保服务协议执行情况、医疗服务行为规范情况、医保基金使用情况等。对检查中发现的问题，依法依规进行处理，情节严重的，解除医保服务协议。

开展专项治理：针对医保基金使用中的重点领域和关键环节，开展专项治理行动。如开展打击欺诈骗保专项行动、高值医用耗材专项治理、过度医疗专项治理等。加强对医保经办机构的内部审计和监督检查，确保医保基金管理规范、使用安全。

加强医保服务协议管理

完善协议内容：修订完善医保服务协议，明确定点医药机构的权利和义务，细化医保服务行为规范和违约责任。将医保基金监管要求纳入服务协议，作为考核定点医药机构的重要依据。

加强协议执行：加强对定点医药机构医保服务协议执行情况的日常监督检查，建立健全考核评价机制。对违反医保服务协议的定点医药机构，按照协议约定进行处理，情节严重的，暂停或终止医保服务协议。

推进信用体系建设

建立信用评价机制：制定医保定点医药机构和参保人员信用评价管理办法，建立信用档案，对其医保服务行为和医保基金使用情况进行信用评价。将信用评价结果与医保政策支持、医保服务协议续签、医保费用结算等挂钩。

实施联合惩戒：加强与相关部门的信息共享和联合惩戒，对失信的定点医药机构和参保人员，在市场准入、融资信贷、政府采购等方面依法予以限制。通过信用体系建设，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保法律法规，规范医保服务行为。

工作步骤

动员部署阶段（[具体时间区间1]）

成立“医保基金监管安全规范年”活动领导小组，明确各成员单位的职责分工。

制定实施方案，召开动员大会，对活动进行全面动员部署。

组织实施阶段（[具体时间区间2]）

各成员单位按照实施方案的要求，组织开展各项工作任务。加强宣传引导，营造良好氛围；开展监督检查，严厉打击欺诈骗保行为；完善监管制度体系，加强医保服务协议管理和信用体系建设。

定期召开工作推进会，及时总结工作进展情况，研究解决工作中存在的问题。

总结评估阶段（[具体时间区间3]）

对“医保基金监管安全规范年”活动进行全面总结，评估活动成效。总结活动中的好经验、好做法，查找存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

形成总结报告，报送上级主管部门。

工作要求

加强组织领导

各成员单位要高度重视“医保基金监管安全规范年”活动，切实加强组织领导，明确责任分工，确保活动顺利开展。领导小组要定期召开会议，研究解决活动中的重大问题，加强对活动的指导和协调。

强化责任落实

各成员单位要按照实施方案的要求，认真履行职责，积极主动开展工作。建立健全工作责任制，将工作任务分解到具体部门和个人，确保各项工作任务落到实处。对工作不力、敷衍塞责的单位和个人，要严肃问责。

加强协调配合

医保、卫生健康、市场监管、公安等部门要加强沟通协调，密切配合，形成工作合力。建立健全信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，共同做好医保基金监管工作。

严格监督考核

建立健全监督考核机制，加强对活动开展情况的监督检查。对活动中表现突出的单位和个