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临终关怀服务方案

一、服务内容与范围

（一）基础医疗护理

提供24小时疼痛管理与症状控制服务，包括但不限于药物镇痛、呼吸困难缓解、恶心呕吐处理等。医护人员每日进行不少于三次生命体征监测与病情评估，并根据患者需求调整护理计划。

（二）心理与精神支持

安排专业心理咨询师每周提供两次一对一心理疏导服务，每次时长不少于45分钟。协助患者完成生命回顾、心愿达成及宗教仪式支持（如有需求）。

（三）家属支持服务

为直系亲属提供哀伤辅导与临终关怀知识培训，每月组织一次家属支持小组会议。协助处理医疗文书、保险理赔等事务性工作。

二、双方权利义务

（一）甲方义务

甲方应如实提供患者病史资料及当前身体状况信息，配合乙方制定个性化服务方案。按约定时间支付服务费用，保障乙方工作人员在服务期间的人身安全与工作便利。

（二）乙方义务

乙方须组建由执业医师、注册护士、社工及心理咨询师构成的专业团队，所有人员需持有效资质证书上岗。服务过程中严格遵循医疗伦理，每两周向甲方提交书面服务进展报告。

三、服务费用与支付

服务费用采用包月制结算，每月人民币__________元（大写：____________________）。包含所有医疗耗材、药品及人员服务成本，但不含特殊检查仪器租赁费用。甲方应于每月第五个工作日前支付至乙方指定账户：___________________________（开户行：_________________________）。

四、保密条款

双方应对在履行合同过程中获知的对方隐私信息承担永久保密义务，包括患者病历资料、家庭情况、财务状况等。未经书面授权不得向任何第三方披露，本条款效力不因合同终止而失效。

五、违约责任

任何一方单方面解除合同需提前三十日书面通知。若乙方未按约定提供服务项目超过三次，甲方有权扣除当月费用的百分之二十作为违约金。甲方逾期支付费用超过十五日，应按日千分之三支付滞纳金。

六、争议解决

因履行本合同产生的争议，双方应先行协商解决。协商不成的，提交__________仲裁委员会按照该会现行仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均有约束力。

七、合同生效与终止

本合同自双方签署之日起生效，服务期自_年_月_日起至_年__月__日止。服务目标达成（患者离世）或经双方协商一致可提前终止。合同终止后十五日内，乙方应归还甲方所有医疗文件原件。

八、签署页

甲方（监护人/委托人）

名称：___________________________

联系人：_________________________

联系方式：_______________________

乙方（服务机构）

机构名称：_______________________

社会信用代码：___________________

法定代表人：_____________________

甲方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）