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护理文书书写基本原则

1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书均可以采用表格式记录，记录完毕后随病历统一归档。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏项目填写完整，不得有漏项、空项。

2.护理文书书写应当使用墨蓝碳素笔(体温单绘制除外)，日间、夜间记录均用墨蓝碳素笔书写(含护士交接班记录)，使用中文和规范医学术语，记录者须签全名。

3.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺、符号、标点应用正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用墨蓝碳素笔双横线画在错字上，保持原记录清晰可辨，然后在其后面更正，不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹，如一页中错字超过（﹥）2处，应重整此页。应注意在每项记录字、行之间不得流有空格。

5.签名必须是本人手工签全名，不得模仿或者代签字。

6.未注册护士不得单独签名，其书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的注册护士即时审核后签字，签名格式为：注册护士/未注册护士，其修改意见、修改日期及签名用红色碳素笔书写。

7.护理文书必须保持完整，不得缺页，不得编造或者提前记录。

8.护理文书记录应采用法定计量单位及相应外文缩写,时间须具体到小时、分钟，一律使用阿拉伯数字写日期和时间，采用24小时制记录。

9.各类护理文书眉栏共同项目包括：病区/科别、患者姓名、年龄、性别、床号、入院日期、诊断、住院病历号。

10.因抢救急危重患者，未能及时书写时，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11.护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施。一旦出现病情变化或者并发症，护士应及时发现、及时报告和正确处置；对不可避免的并发症，应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。

12.护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给患者（或其法定代理人）复印、复制。

13.各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按照《云南省护理文书书写规范评分标准（试行）》进行考核评价后方可归档。