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第二季度医疗质量管理委员会会议记录

会议基本信息

*会议名称：第二季度医疗质量管理委员会会议

*会议时间：某年某月某日下午某时某分

*会议地点：行政楼三楼会议室

*主持人：张某某（院长/分管副院长）

*记录人：李某某（质量管理部）

*参会人员：（按惯例列出委员名单，如：王某某、赵某某、陈某某……及相关科室负责人等）

*缺席人员：（如有，请注明姓名及原因，如：刘某某因病请假）

会议议程

1.审议并通过上一季度医疗质量管理委员会会议纪要

2.上一季度医疗质量与安全工作回顾及问题分析

3.第二季度医疗质量与安全数据通报及风险评估

4.重点医疗质量改进项目进展汇报（如：手术安全核查专项改进、院感控制重点环节管理等）

5.讨论并审议《某医疗质量管理办法（修订稿）》

6.下一季度医疗质量管理重点工作部署

会议主要内容及决议

一、审议并通过上一季度医疗质量管理委员会会议纪要

会议首先由记录人李某某同志宣读了上一季度医疗质量管理委员会会议纪要。各位委员对纪要内容进行了审阅，均表示无异议。

决议：一致审议通过上一季度会议纪要。

二、上一季度医疗质量与安全工作回顾及问题分析

质量管理部王某某主任对上一季度医疗质量与安全工作进行了全面回顾。报告指出，上一季度在全体医务人员的共同努力下，医院总体医疗质量与安全状况平稳，各项核心指标基本达标，在[可提及1-2项具体成绩，如：患者满意度略有提升/某类并发症发生率有所下降]方面取得了一定成效。

同时，报告也指出了工作中存在的不足，主要包括：

1.部分科室核心制度执行仍有疏漏：如在[具体制度，如：三级查房、疑难病例讨论]等方面，仍存在记录不及时、不规范现象。

2.不良事件主动上报意识有待加强：虽然上报数量较前有所增加，但深度分析和根本原因剖析（RCA）的质量有待提高。

3.[可根据实际情况列举1-2个其他突出问题，如：门诊处方合格率有待进一步提升/某类医疗技术操作规范性不足等]

与会委员就上述问题展开了热烈讨论。部分委员提出，应加强对年轻医师的规范化培训和核心制度的再培训、再强调；也有委员建议，应优化不良事件上报系统，简化流程，并加强对上报案例的后续追踪与改进效果评估。

决议：

1.由质量管理部牵头，各临床科室配合，针对核心制度执行不到位的问题，制定专项督查与培训计划，并于本季度内组织实施。

2.医务部、护理部联合加强对不良事件上报及RCA方法的培训与指导，提升案例分析质量，确保改进措施落到实处。

三、第二季度医疗质量与安全数据通报及风险评估

质控科张某某同志通报了第二季度医疗质量与安全关键指标数据，包括门诊及住院诊疗指标、手术指标、医院感染控制指标、药品使用指标、不良事件统计等。数据显示，本季度我院[可简述1-2项正面趋势，如：平均住院日持续下降/手术并发症发生率控制在较低水平]，但同时也出现了[可简述1-2项需关注的指标波动，如：Ⅰ类切口手术部位感染率较上季度略有上升/门诊输液率未达预期控制目标]。

结合数据及日常督查情况，委员会对当前面临的主要医疗风险进行了评估，认为重点风险点包括：

1.[具体风险点1，如：夏季高温季节，急诊科患者数量激增，易发生医疗服务供需矛盾及医疗安全隐患]

2.[具体风险点2，如：新技术、新项目开展过程中的潜在风险]

3.[具体风险点3，如：多重耐药菌感染的防控压力依然较大]

决议：

1.各相关科室针对通报数据中的异常波动指标进行深入分析，查找原因，制定改进措施，并将分析报告及改进计划于某日前报质量管理部。

2.针对评估出的重点风险点，由相关职能部门牵头，制定专项风险防范预案，明确责任分工，加强监测与预警。

四、重点医疗质量改进项目进展汇报

1.“提升手术安全核查规范性”项目：手术室护士长李某某汇报了该项目的最新进展。自项目启动以来，通过加强培训、优化核查流程、引入信息化辅助手段等措施，手术安全核查的完整率和规范率均有显著提升。但在急诊手术和夜间手术的核查执行上仍需加强。

2.“降低某重点科室医院感染发生率”项目：某重点科室主任王某某汇报了项目进展。通过[简述采取的主要措施，如：加强手卫生依从性监测、规范使用防护用品、优化环境清洁消毒流程等]，该科室某目标感染率已较基线值下降了一定幅度，但仍需持续巩固成果。

与会委员对项目进展表示肯定，并提出了进一步优化建议，如加强多学科协作、利用PDCA等工具持续改进等。

决议：

1.各项目组要继续按照既定计划推进工作，注重数据收集与效果验证，确保项目目标如期实现。

2.本季度末将组织对各重点改进项目进行中期评估。

五、讨论并审议《某医疗质量管理办法（修订稿）》

医务部陈某某主任就《某医疗质量管理办