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2025年医疗保险服务中心工作总结和计划

2025年，我中心坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，紧扣“保基本、强监管、优服务、可持续”主线，统筹推进参保扩面、待遇落实、基金安全、服务提升等重点工作，各项任务取得阶段性成效。全年基本医疗保险参保率稳定在96.8%，基金运行总体平稳，参保群众满意度较上年提升4.2个百分点，为保障民生福祉、促进社会和谐发挥了重要支撑作用。现将年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出安排。

一、2025年工作成效总结

（一）参保扩面精准发力，全民医保网底持续织密

坚持“应保尽保、分类施策”原则，建立“数据比对+动态跟踪+精准宣传”工作机制。通过与公安、民政、税务、教育等部门数据共享，全年比对参保数据127万条，精准锁定未参保、断保重点人群2.3万人。针对灵活就业人员、新就业形态劳动者等流动性强群体，联合工会、平台企业开展“参保服务进园区、进商圈”专项行动，设立流动服务点56个，推出“线上参保+按月缴费”便捷通道，全年新增灵活就业人员参保1.8万人，断保率同比下降3.1个百分点。针对农村低收入人口，与乡村振兴部门建立动态监测机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等6类人群实施“参保预警”，全年动态新增资助参保8200人次，确保困难群体100%参保、100%享受资助政策。截至年末，全市基本医保参保人数达586.3万人，其中职工医保189.7万人、居民医保396.6万人，参保结构更趋合理。

（二）待遇保障提质增效，群众就医负担有效减轻

聚焦“病有所医、医有所保”目标，持续优化医保待遇政策。一是门诊保障更普惠。全面落实职工医保门诊共济保障机制，将72种常见病纳入普通门诊统筹，政策范围内报销比例统一提高至60%（三级医院）、70%（二级医院）、80%（一级及以下），年度支付限额从3000元提升至4500元。全年普通门诊统筹结算123.6万人次，基金支付3.2亿元，人均减负260元。二是大病保障更精准。将居民医保大病保险起付线降低至1.2万元（较上年下降20%），支付比例分段提高5-10个百分点，最高支付限额从40万元提升至50万元。全年大病保险赔付3.1万人次，基金支付2.8亿元，参保患者经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，政策范围内个人自付比例降至15%以下。三是特殊群体更暖心。将“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障范围扩大至32种药品，报销比例统一提高至75%，年度支付限额从800元/人提升至1200元/人，惠及患者18.7万人。针对罕见病患者，建立“医保+财政+慈善”多元保障机制，将21种罕见病用药纳入门诊特殊病种管理，年度最高支付限额达20万元，全年累计救助罕见病患者236人次，个人自付比例从70%降至30%以下。

（三）基金监管高压严管，安全防线更加牢固可靠

始终把基金安全作为“生命线”，构建“智能监控+专项检查+社会监督”三维监管体系。一是智能监控提质。升级医保智能审核系统，嵌入药品耗材“进销存”数据接口，建立2600条审核规则库，对异常诊疗行为实现“事前提醒、事中拦截、事后追溯”。全年智能审核拦截违规费用4800万元，其中拒付3200万元、约谈整改1600万元。二是专项检查提效。开展“医保基金安全规范年”行动，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，联合卫生健康、市场监管等部门组成12个检查组，对全市896家定点医药机构开展全覆盖检查。通过现场核查病历、比对费用清单、走访参保患者等方式，查实违规机构67家，其中解除协议12家、暂停协议25家、行政处罚30家，追回违规基金2100万元，处违约金420万元。三是社会监督提级。开通“医保基金监督”微信举报平台，推行“线索即查即奖”机制，全年受理举报线索112条，查实有效线索38条，发放举报奖励12.6万元。通过公开曝光典型案例15起，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势。

（四）服务体系优化升级，群众办事体验显著提升

以“便捷、高效、暖心”为目标，推动医保服务从“能办”向“好办”“易办”转变。一是服务渠道“全畅通”。全面落实“15分钟医保服务圈”建设，在街道（乡镇）设立医保服务站128个、社区（村）设立医保服务点1120个，实现参保登记、异地就医备案等21项高频事项“就近办”。依托“国家医保服务平台”APP、“浙里医保”等线上平台，将32项服务事项纳入“网上办”“掌上办”，线上办理率达89%，较上年提升15个百分点。二是服务流程“再简化”。推行“一窗通办”改革，将原来分散在多个窗口的参保、报销、备案等业务整合为综合窗口，实行“前台综合受理、后台分类审批、结果统一反馈”，平均办理时限从15个工作日压缩至5个工作日。取消异地就医备案“证明材料”，实行“免