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2026护理质量管理与持续改进计划（两篇）

第一篇

2026年护理质量管理与持续改进工作以“患者安全为核心、质量提升为目标、科学管理为手段”，围绕制度完善、流程优化、能力提升、闭环监控四大维度展开系统性规划，着力构建“全员参与、全程覆盖、全要素管理”的护理质量体系，推动护理服务从“符合标准”向“卓越质量”跨越。

一、夯实制度基础，构建标准化管理框架

以国家《医疗质量安全核心制度》《护理分级标准》《患者安全目标》等规范为基准，结合医院实际业务特点，对现有23项护理核心制度进行全面修订。重点完善“危急值报告制度”执行细则，明确不同科室、不同病种危急值的预警阈值、上报时限及后续处置流程（如ICU患者血钾＜2.8mmol/L需5分钟内报告医生并启动补钾方案）；优化“护理交接班制度”，新增电子交接班系统使用规范，要求交接班时同步核对患者生命体征、管道状态、皮肤情况等8项核心指标，并通过系统自动生成交接班质量评分。

针对高风险环节制定专项制度：修订《围手术期护理安全管理制度》，增加术前“双核查”（护士与麻醉医生共同核对患者身份、手术部位）、术后“三评估”（意识状态、疼痛评分、并发症风险）要求；完善《静脉治疗安全管理制度》，明确PICC置管后24小时内、72小时内、每周的随访内容及异常情况处理流程，将导管相关性血流感染（CRBSI）发生率控制目标从0.5‰降至0.3‰。

制度落地采用“三阶培训法”：第一阶段由护理部组织核心制度解读会，通过案例分析、情景模拟强化理解；第二阶段科室组织分层培训（N0-N4级护士分别侧重基础操作、风险识别、质量改进等内容）；第三阶段通过“每月一考”（线上随机抽题）检验培训效果，考核不合格者暂停独立值班资格，直至补考通过。

二、聚焦流程优化，破解质量提升痛点

以“减少非必要操作、降低人为差错、提升服务效率”为导向，开展全院护理流程梳理。通过2025年质量数据复盘，锁定“用药安全”“标本采集”“转运交接”三大高风险流程作为重点优化对象。

用药安全流程：针对2025年12例用药错误事件（其中7例为医嘱转录错误、5例为核对遗漏），引入“智能用药闭环系统”。系统功能包括：（1）医嘱接收时自动识别高警示药品（如胰岛素、化疗药）并弹出核对清单；（2）摆药时通过扫码枪自动匹配患者信息，若药品与医嘱不符则触发警报；（3）给药前需扫描患者腕带、药品条码，系统自动核对床号、姓名、药名、剂量、时间，确认无误后方可执行；（4）用药后30分钟系统自动推送“用药反应观察提醒”，护士需在系统中记录患者反应。预计2026年将用药错误率从0.12‰降至0.05‰以下。

标本采集流程：针对2025年标本不合格率（血标本溶血率2.3%、尿标本污染率1.8%），优化“双人双签”采集模式。具体措施：（1）采集前护士与患者共同确认姓名、标本类型（如“王XX，我们现在要采集您的空腹血糖和尿常规，对吗？”）；（2）血标本采集时使用抗凝管自动识别装置，避免因试管选择错误导致溶血；（3）尿标本采集前发放标准化指导卡（注明清洁外阴方法、留取中段尿要求），并由责任护士现场示范；（4）标本送检时护士与运送员共同核对标本数量、标识，双方签字确认。目标将标本不合格率控制在1%以内。

转运交接流程：针对2025年11例转运途中不良事件（5例管道脱落、3例监护仪故障、3例病情变化未及时发现），制定《患者转运分级标准及操作规范》。根据患者病情分为三级（Ⅰ级：生命体征不稳定/使用血管活性药物；Ⅱ级：生命体征稳定但需持续监护；Ⅲ级：病情稳定无需监护），匹配不同转运资源：Ⅰ级转运需2名护士+1名医生，携带便携式呼吸机、除颤仪；Ⅱ级转运需1名护士+1名护工，携带转运监护仪；Ⅲ级转运由护工陪同，携带病历及必要物品。转运前使用“转运风险评估表”（包含意识状态、管道数量、用药情况等10项指标）评估风险，高风险患者提前通知接收科室准备抢救设备。

三、强化能力建设，培育质量改进人才梯队

以“分层培养、精准赋能”为原则，建立“专科护士-护理骨干-全体护士”三级能力提升体系。

专科护士培养：选拔10名N3级以上护士（工作年限≥8年、专科理论考核前20%），分别定向培养为重症护理、急诊护理、静脉治疗、老年护理4个方向的专科护士。培养周期1年，采用“理论学习（每月1次集中授课）+临床实践（每季度到上级医院进修2周）+课题研究（完成1项专科质量改进项目）”模式，要求结业时掌握本专科2项以上核心技术（如重症方向需熟练掌握CRRT护理、ECMO辅助护理），并能独立开展专科护理查房、培训及质量改进。

护理骨干培养：针对N2级护士（工作年限3-5年），开展“质量改进工具应用”专项培训，重点学习PDCA循环、根本原因分析（RCA）、鱼骨图、柏拉图等工具。每季