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人工肝血液净化系统治疗指南2025

人工肝血液净化系统是通过体外循环技术模拟肝脏部分功能，清除体内毒素、代谢产物及炎症介质，同时补充凝血因子、白蛋白等有益成分，为肝细胞再生或肝移植争取时间的重要治疗手段。随着技术进步与临床研究深入，其应用范围与规范化操作要求不断更新。本指南基于近年循证医学证据、多中心临床研究及专家共识，围绕治疗原理、适应症、操作规范、监测评估、并发症处理及特殊人群管理等核心环节，制定标准化临床应用方案。

一、治疗原理与系统分类

人工肝血液净化系统按功能可分为非生物型、生物型及混合型三类，各类系统通过不同机制实现肝脏功能替代。

非生物型人工肝（NBAL）以物理或化学方法清除毒素，包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附（PBA）及连续性血液净化（CRRT）等模式。其中，血浆置换通过分离患者血浆并置换等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，可有效清除大分子毒素（如内毒素、细胞因子）及代谢废物，同时补充凝血因子；血液灌流利用吸附材料（如树脂、活性炭）吸附中分子毒素（如芳香族氨基酸、炎症介质）；血液滤过通过对流作用清除中小分子物质；血浆胆红素吸附则通过特异性吸附柱选择性清除胆红素，减少血浆置换量。

生物型人工肝（BAL）以体外培养的肝细胞（如猪肝细胞、人源性肝细胞）为核心，通过生物反应器模拟肝脏代谢、生物合成及解毒功能，可参与氨代谢、胆红素结合及药物转化，但其技术复杂度高，临床应用受限。

混合型人工肝（HAL）整合非生物型与生物型优势，先通过非生物模式清除大分子毒素，再经生物反应器提供代谢支持，理论上兼具高效清除与功能替代双重作用，但目前仍处于研究阶段。

二、适应症与禁忌证

（一）主要适应症

1.肝衰竭：包括急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。ALF定义为起病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病，血清总胆红素（TBil）≥171μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）≤40%；ACLF为慢性肝病基础上24周内出现急性肝损伤，MELD评分≥15分或INR≥1.5伴腹水/肝性脑病；CLF为终末期肝病，表现为反复腹水、肝性脑病或上消化道出血，MELD评分≥20分。人工肝治疗可降低毒素水平，改善肝性脑病分级，为肝移植或肝细胞再生创造条件。

2.肝移植围手术期：术前应用可改善受者肝功能（如降低TBil至171μmol/L以下、纠正凝血功能），提高手术耐受性；术后用于治疗移植肝无功能、缺血再灌注损伤或急性排斥反应，维持内环境稳定。

3.其他肝脏相关急症：药物性肝损伤（如对乙酰氨基酚过量）、自身免疫性肝炎急性发作、妊娠急性脂肪肝（AFLP）及肝豆状核变性（Wilson病）急性失代偿期，尤其当TBil＞342μmol/L或PTA＜40%时，需早期启动治疗。

（二）相对禁忌证

严重活动性出血（如消化道大出血、颅内出血）、难以纠正的休克（收缩压＜80mmHg）、严重心功能不全（NYHAⅣ级）、对血浆或置换液成分严重过敏（如IgA缺乏症）及终末期多器官功能衰竭（SOFA评分＞18分）。需综合评估患者获益与风险，部分禁忌证可通过调整治疗模式（如无肝素抗凝、减少置换量）缓解。

三、操作规范与参数设置

（一）治疗前评估

1.患者评估：完善肝功能（TBil、DBil、ALT、AST、ALB）、凝血功能（PT、INR、PTA）、血常规（PLT、WBC）、电解质（K?、Na?、Ca2?）、血气分析（pH、BE、Lac）及感染指标（HBV-DNA、HCV-RNA、血培养）；监测生命体征（BP、HR、SpO?）、意识状态（GCS评分）及腹水量（超声评估）。

2.设备与耗材准备：选择符合国家标准的血液净化设备（如费森尤斯5008S、贝朗Dialog+），根据治疗模式配置管路（血浆分离器、灌流器、滤器）及置换液（新鲜冰冻血浆需ABO同型，白蛋白溶液为20%）。吸附柱需提前预冲（生理盐水500ml+肝素5000U），避免气泡残留。

（二）治疗模式选择与参数设置

1.血浆置换（PE）：适用于高胆红素血症（TBil＞342μmol/L）、凝血功能障碍（INR＞2.0）及炎症因子风暴。血流速100-150ml/min，血浆分离速度20-30ml/min（不超过血流速的20%），置换量1.0-1.5倍血浆容量（约40-50ml/kg），置换液中新鲜冰冻血浆占60%-80%，剩余为白蛋白溶液（20%）+生理盐水。治疗时间4-6小时，间隔1-3天重复。

2.血浆置换联合血液灌流（PE+HP）：用于肝性脑病（血氨＞100μmol/L）或中毒性肝损伤（如药物、毒物）。先进行血浆置换（前2小时），后串联灌流器（活性炭或树脂），血流速120-160ml/m