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护理文书书写规范及要求

护理文书是护理人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗质量、护理质量评价的重要依据，同时具有法律效应。其书写需严格遵循规范性、准确性、及时性和完整性原则，具体要求如下：

一、基本书写原则

1.及时性：护理文书应在护理活动实施后及时记录，避免延迟或补记。一般护理记录应在操作完成后30分钟内完成；危重患者护理记录根据病情变化随时记录，病情不稳定时每15-30分钟记录1次；抢救患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）及“补记”字样。

2.准确性：记录内容需真实反映患者客观情况，数据来源可靠。生命体征测量应使用规范方法（如体温测量前30分钟避免进食、冷热饮或运动），记录时精确到小数点后一位（如体温36.5℃）；患者主诉需使用原话（如“患者诉‘切口有针扎样疼痛，持续5分钟’”），避免主观推断（如“患者疼痛剧烈”）。

3.完整性：文书内容需涵盖患者基本信息、病情变化、护理措施、效果评价及护士签名等要素，不得遗漏关键信息。例如，术后首次护理记录应包括麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识状态、切口敷料情况、引流管类型及引流量、末梢循环等；出入量记录需完整统计24小时内所有摄入（饮食、饮水、静脉输液、鼻饲等）与排出（尿液、粪便、呕吐物、引流液、汗液等）的具体数值。

4.规范性：书写工具统一使用蓝黑或碳素墨水笔（电子病历除外），字体工整、字迹清晰，简化字以国务院公布的《简化字总表》为准，避免使用自造字或不规范简体字。修改记录时，需用双线划去错误内容（保留原记录清晰可辨），在划改处上方填写正确内容，并签署修改者姓名及时间（如“张芳2024.03.1510:00”）；禁止刮、擦、涂、贴等方式掩盖或去除原有记录。

5.客观性：记录内容需基于观察到的客观事实，避免主观评价。例如，描述患者情绪时应记录“患者沉默流泪，询问后表示‘担心手术效果’”，而非“患者情绪低落”；记录疼痛时应使用数字评分法（如“患者自述疼痛评分5分”），而非“疼痛明显”。

二、各类护理文书具体书写规范

（一）体温单

体温单是反映患者生命体征及机体状态的动态记录，需按时间顺序连续填写，具体要求如下：

1.眉栏项目：姓名、科别、床号、住院号、入院日期（年/月/日）、年龄、性别等项目需填写完整，不得空项。转科患者需在“转科”栏注明转入/转出科室及时间（如“2024.03.1514:00转至外科”）。

2.日期与时间：日期栏第一页填写年/月/日（如2024.03.15），后续每页第一日填写月/日（如03.16），其余日期仅填日（如17、18）；手术或分娩后日数自手术或分娩当日开始填写（如“术后1日”“产后2日”），连续填写至14天，若14天内再次手术则重新计数（如“术后1日（二次）”）。

3.体温绘制：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示；物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）30分钟后测量的体温以红“○”表示，与降温前体温用红虚线连接。体温曲线需用蓝笔绘制，相邻两次体温用蓝线连接（口温与口温、腋温与腋温、肛温与肛温），不同测量方式间不连线。

4.脉搏与呼吸：脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻两次脉搏/心率用红线连接；脉搏短绌时，心率与脉搏曲线间用红斜线填满。呼吸以蓝“●”表示（或用数字填写，格式为“/”，如“18/”表示呼吸18次/分），每4小时记录1次（02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00），体温单底栏“呼吸”项按24小时顺序填写。

5.其他项目：血压（mmHg）、体重（kg）、入量（ml）、出量（ml）等需按医嘱或护理常规记录。血压每日测量1-2次（如08:00、16:00），填写于体温单相应栏内（格式为“收缩压/舒张压”）；体重入院时测量并记录，住院期间每周测量1次（卧床患者记“平车”或“卧床”）；出入量每班次小结（晨7:00-15:00为白班，15:00-23:00为中班，23:00-次日7:00为夜班），24小时总结（晨7:00），填写于底栏对应位置。

（二）医嘱单

医嘱单是医生为患者制定的诊疗计划，护士需严格执行并记录执行情况，具体要求如下：

1.长期医嘱：有效期在24小时以上，至医生开具停止医嘱为止。护士接收长期医嘱后，需核对患者姓名、床号、医嘱内容（药物名称、剂量、用法、时间），确认无误后在“执行时间”栏填写执行时间（具体到分钟），并签署执行护士姓名（全名，不得缩写）。例如：“03.1508:00生理盐水100ml+头孢呋辛1.5givgttq12h”，执行护士需在“执行时间”栏填写“08:30”并签“李