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冠脉腔内影像学及生理学指南

冠脉腔内影像学及生理学技术是现代冠心病诊疗的重要组成部分，通过直接观察冠状动脉腔内结构及评估血流动力学状态，为临床决策提供精准依据。随着技术发展，腔内影像学（如血管内超声IVUS、光学相干断层成像OCT）与生理学评估（如血流储备分数FFR、瞬时无波型比率iFR）已从研究工具逐步转化为常规临床应用手段，显著提升了介入治疗的安全性和有效性。

一、技术原理与核心优势

腔内影像学通过介入导管将成像探头送入冠状动脉，利用不同物理原理获取血管壁及管腔的高分辨率图像。IVUS基于超声波反射原理，穿透深度约4-5mm，可清晰显示血管壁三层结构（内膜、中膜、外膜）及斑块分布，对钙化、脂质池等成分具有较高识别能力；OCT采用近红外光干涉技术，分辨率达10-20μm（IVUS的10倍），能精准显示内膜撕裂、支架贴壁不良、血栓等微观结构，但穿透深度仅1-2mm，受血液干扰需短暂阻断血流或使用造影剂冲洗。

生理学评估通过压力导丝测量冠状动脉血流动力学参数，反映心肌缺血程度。FFR定义为最大充血状态下（如腺苷激发）病变远端冠状动脉平均压与主动脉平均压的比值（FFR=Pd/Pa），≤0.80提示心肌缺血，是指导血运重建的“金标准”；iFR则在非充血状态下（稳定血流期）测量压力比值，通过排除舒张期血流影响，简化操作流程，与FFR具有高度一致性（相关系数0.9），减少了腺苷使用带来的不适。

二、临床应用场景与操作规范

（一）临界病变评估

直径狭窄50%-70%的冠状动脉病变（造影判断）是否需要介入治疗是临床常见难题。单纯造影无法准确反映斑块负荷（如正性重构病变）或血流储备，此时需结合腔内影像学与生理学评估。IVUS可测量最小管腔面积（MLA），左前降支MLA3.0mm2、回旋支/右冠2.5mm2提示缺血风险；OCT通过测量斑块负荷（70%）及纤维帽厚度（65μm）识别易损斑块；FFR≤0.80则直接提示缺血，需干预。多中心研究（如FAME、DEFER）证实，FFR指导下的介入治疗可减少不必要支架置入，降低医疗成本且不增加不良事件。

（二）支架置入优化

支架尺寸选择不当（过小导致再狭窄，过大增加夹层风险）及贴壁不良（易诱发血栓）是介入治疗的主要问题。IVUS可测量参考血管直径（外弹力膜内径），指导支架直径选择（支架直径=参考血管直径×1.0-1.1）；通过评估支架膨胀率（支架面积/参考血管面积≥90%）及贴壁情况（支架与血管壁无间隙），确保支架充分覆盖病变。OCT对支架贴壁不良的识别更敏感，可检测到100μm的间隙，尤其适用于生物可吸收支架（BRS）的评估（需确认支架梁完全贴壁，无组织prolapse）。生理学指标方面，支架术后FFR0.90提示血流恢复理想，若仍≤0.85需进一步优化（如后扩张）。

（三）支架术后随访

支架内再狭窄（ISR）及晚期血栓形成是术后主要并发症。IVUS可区分ISR类型：增生型（内膜增生为主，管腔均匀狭窄）、支架膨胀不全型（局部支架未充分扩张）、边缘型（支架两端外膜增生），指导治疗策略（如球囊扩张、再次支架）。OCT能清晰显示支架梁表面内膜覆盖情况（术后6-12个月完全覆盖率80%提示血栓风险），及新生粥样硬化（支架梁周围脂质沉积）。生理学评估可通过FFR判断ISR是否导致缺血，避免过度干预。

（四）复杂病变处理

左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变等复杂病例中，腔内影像学与生理学技术可降低操作风险。左主干病变因供血范围大，IVUS测量MLA6.0mm2或FFR≤0.80是介入指征；CTO介入时，IVUS可辅助导丝进入真腔（识别血管壁结构）；分叉病变中，OCT可评估边支开口受累程度，指导是否双支架置入。

三、操作流程与质量控制

（一）术前准备

患者需签署知情同意书，确认无造影剂过敏史、严重肾功能不全（eGFR30ml/min需预处理）。器械选择：IVUS推荐2.9F或3.5F导管（兼容6F指引导管），OCT需0.014英寸导丝兼容的成像导管（如DragonFly?），压力导丝选择0.014英寸光纤压力导丝（如PrimeWire?）。术前需校准设备（IVUS/OCT的深度与增益，压力导丝的零点与压力传感器）。

（二）术中操作

1.导丝放置：选择合适导丝（如SION导丝用于CTO，BMW导丝用于普通病变），确保导丝通过病变并进入远端血管（至少2-3个分支）。

2.影像学操作：IVUS/OCT导管沿导丝送至病变远端（IVUS距病变远端20mm，OCT距5-10mm），以0.5-1.0mm/s速度匀速回撤，同时记录图像（IVUS需持续推注造影剂排除血液干扰，OCT需用生理盐水或造影剂冲洗管腔，每次冲洗5-10ml，阻