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国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025

2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南在延续“精准医学”与“个体化治疗”核心理念的基础上，结合国内外最新临床研究证据、中国人群特征及真实世界数据，对诊断、分期、治疗及全程管理进行了系统性更新。指南强调多学科协作（MDT）贯穿诊疗全程，注重疗效与生存质量的平衡，同时关注药物可及性与卫生经济学评价，旨在为临床提供更具中国特色的规范化诊疗路径。

一、诊断与分子分型的精准化升级

NSCLC的精准诊断需整合病理、分子及影像学信息，其中病理诊断是基石。2025版指南明确，所有疑似NSCLC患者需通过组织或细胞学标本进行病理分型，优先推荐手术或活检获取组织标本，若无法获取组织，可采用液体活检（如循环肿瘤DNA，ctDNA）作为补充。病理诊断需严格遵循2021版WHO肺肿瘤分类标准，重点区分腺癌、鳞癌及大细胞癌等亚型，尤其强调对腺癌进行组织学分级（高、中、低分化）及分子表型（如黏液型与非黏液型）的描述，为后续治疗提供更细致的病理依据。

分子检测是精准治疗的核心环节。指南将分子检测分为必检靶点与可选靶点：必检靶点包括EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变）、KRAS（G12C突变）、HER2（20号外显子插入突变）、BRAF（V600E突变）及NTRK（融合），要求初诊晚期NSCLC患者在治疗前完成至少8个驱动基因的全面检测；可选靶点包括RET（融合）、NRG1（融合）、c-MET（扩增）及STK11/LKB1（突变）等，推荐在临床研究或特定场景（如一线治疗失败后）进行检测。检测方法优先选择NGS（二代测序）多基因panel（覆盖≥50个基因），以提高靶点检出率并避免重复检测；对于无法获取组织标本的患者，液体活检（ctDNA-NGS）可作为替代，但需注意其检测灵敏度（建议肿瘤突变负荷[TMB]≥10mut/Mb或ctDNA浓度≥0.1%时结果更可靠）。

影像学评估方面，指南强化了PET-CT在分期中的作用，推荐初诊患者常规行全身PET-CT（限FDG高摄取型肿瘤）以明确肿瘤代谢活性及转移灶，脑转移筛查推荐增强MRI（而非CT）以提高微小病灶检出率。对于术后患者，胸部高分辨率CT（HRCT）联合血清肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1）是随访的核心手段。

二、分期标准与治疗策略的动态调整

基于第9版肺癌TNM分期（IASLC2023），2025版指南对分期标准进行了适应性调整：T分期中，肿瘤最大径≤1cm定义为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c，3-4cm为T2a，4-5cm为T2b，5-7cm为T2c，7cm为T3；N分期维持N0（无淋巴结转移）、N1（同侧支气管周围或肺门淋巴结）、N2（同侧纵隔或隆突下淋巴结）、N3（对侧或锁骨上淋巴结）；M分期中，胸腔外单器官单病灶转移为M1a，单器官多病灶或多器官单病灶为M1b，多器官多病灶为M1c。

治疗策略根据分期分层制定：

（一）I-II期（早期）NSCLC

手术仍是根治性治疗的首选。指南推荐IA期（T1a-cN0）患者优先选择解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（纵隔淋巴结采样≥3组，肺门淋巴结≥3组），对于肺功能差或高龄患者（如FEV180%预计值），亚肺叶切除（肺段或楔形切除）可作为替代，但需满足肿瘤≤2cm、磨玻璃成分≥50%且无胸膜侵犯的条件。IB期（T2aN0）患者术后辅助治疗的选择需结合危险因素（如低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）：存在危险因素时，推荐奥希替尼（EGFR敏感突变阳性）或含铂双药化疗（驱动基因阴性）；无危险因素时，建议密切随访。

（二）III期（局部晚期）NSCLC

III期分为可手术（IIIA-N2单站）与不可手术（IIIA-N2多站、IIIB/C期）两类。可手术患者推荐新辅助治疗：驱动基因阳性者优先选择靶向治疗（如EGFR-TKI），驱动基因阴性者推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类），新辅助治疗周期为2-3个疗程，术后根据病理缓解程度（MPR或pCR）调整辅助治疗（如未达到MPR，驱动基因阴性者加用辅助免疫治疗）。不可手术患者以同步放化疗为标准方案，放疗靶区需结合PET-CT代谢活性勾画，总剂量推荐60-66Gy（2Gy/次），化疗方案首选顺铂+依托泊苷（鳞癌）或顺铂+培美曲塞（非鳞癌）；同步放化疗后未进展者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗（持续1年）。

（三）IV期（晚期）NSCLC

晚期NSCLC的治疗以系统性治疗为主，根据驱动基因状态分为靶向治疗敏感型与免疫/化疗主导型。

1.驱动基因阳性患者

EGFR敏感突变（19del/L858R）一线