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冠脉内溶栓指南

冠脉内溶栓是针对冠状动脉急性闭塞的重要再灌注治疗手段，主要应用于无法及时实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或存在PCI禁忌的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。其核心目标是通过局部药物作用溶解血栓，恢复梗死相关动脉（IRA）血流，减少心肌坏死面积，改善患者预后。以下从临床评估、操作规范、药物选择、并发症处理及术后管理等方面系统阐述冠脉内溶栓的关键要点。

一、临床评估与适应症选择

冠脉内溶栓的实施需基于严格的临床评估，确保患者从治疗中获益超过风险。

1.基础条件

患者需符合STEMI诊断标准：持续性胸痛（30分钟）、心电图相邻2个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，且心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）升高。发病时间窗是关键因素，推荐在症状发作12小时内实施；若超过12小时但仍有持续缺血症状（如胸痛不缓解、ST段持续抬高），且无溶栓禁忌，仍可考虑。

2.适应症细化

-首要场景：发病12小时内，预计首次医疗接触（FMC）至PCI时间120分钟（尤其是基层医院无PCI条件时）。

-补救性应用：静脉溶栓后90分钟评估未实现再通（TIMI血流≤2级），或临床提示再梗死（胸痛复发、ST段再次抬高）。

-特殊人群：年龄75岁且无出血高风险者优先；年龄≥75岁需个体化评估，谨慎调整药物剂量（如减少溶栓药物至常规剂量的70%-80%）。

3.禁忌症排查

绝对禁忌症包括：①近3个月内脑出血或缺血性卒中（近6个月内缺血性卒中为相对禁忌）；②颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；③活动性出血（如消化道、呼吸道大出血）；④严重未控制的高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）；⑤近期（3周）大手术或创伤史（尤其是头部外伤）；⑥已知出血倾向（如血友病、血小板100×10?/L）。相对禁忌症包括：①控制良好的高血压（160-180/100-110mmHg）；②近期（2周）小手术或创伤；③妊娠或产后1周；④长期口服抗凝药（INR1.7）；⑤糖尿病视网膜病变。

二、操作前准备与流程规范

1.患者准备

-快速评估：记录生命体征（血压、心率、血氧），完善18导联心电图（重点标注ST段抬高导联），检测心肌酶（肌钙蛋白I/T、CK-MB）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）及血常规（血小板计数）。

-知情同意：向患者及家属说明溶栓目的、潜在风险（出血、再灌注损伤等）及替代方案（如转院PCI），签署书面同意书。

-预处理：立即口服负荷剂量阿司匹林300mg（过敏者换用氯吡格雷600mg）、氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg），静脉注射普通肝素5000U（或依诺肝素1mg/kg），维持活化凝血时间（ACT）250-300秒。

2.设备与团队准备

导管室需配备冠脉造影系统、压力监测仪、临时起搏器、除颤仪及急救药品（如阿托品、胺碘酮、去甲肾上腺素）。操作团队包括熟练的介入医生（需具备冠脉造影及导管操作经验）、护士及麻醉师，确保全程监测与紧急情况处理。

3.操作流程

-步骤1：冠脉造影明确病变

经桡动脉或股动脉穿刺置入6F鞘管，行诊断性冠脉造影，确认IRA（多为前降支、回旋支或右冠状动脉），判断闭塞部位（近端、中段、远端）、血栓负荷（TIMI血栓分级3-4级提示大量血栓）及侧支循环（Rentrop分级≤2级提示侧支不足）。

-步骤2：导丝通过病变

选择0.014英寸超滑导丝（如RunthroughNS）轻柔通过闭塞段，避免导丝穿出血管（尤其在慢性闭塞病变中需谨慎）。导丝到位后，可经导管注入硝酸甘油200-300μg冠脉内注射，缓解可能的痉挛。

-步骤3：溶栓药物输注

根据药物特性选择输注方式：

-尿激酶（UK）：国内常用，冠脉内剂量20-50万U（通常30万U），溶于50ml生理盐水，以1-2ml/min速度经指引导管或微导管缓慢注射（可分3-5次，每次间隔5分钟）。注射过程中每5分钟重复造影，观察血流改善。

-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：特异性强，冠脉内剂量为静脉剂量的1/3-1/2（通常5-10mg），首剂2-3mg快速推注，剩余剂量15-30分钟内持续输注。

-替奈普酶（TNK-tPA）：半衰期长，冠脉内剂量0.25mg/kg（最大15mg），单次推注。

-步骤4：血流评估与终点判定

每10分钟重复冠脉造影，评估TIMI血流分级（目标TIMI3级）、心肌灌注（TMPG3级）及ST段回落（回落≥50%提示再灌注成功）。若TIMI血流达3级且ST段回落50%，胸痛明显缓解，可终止溶栓；若30分钟后TI