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国家慢病管理指南最新版

随着我国慢性病负担持续加重，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等主要慢性病已成为影响居民健康的首要因素。为系统提升慢性病防治水平，国家最新版慢病管理指南以“预防为主、防治结合、全周期管理”为核心原则，围绕降低发病率、提升控制率、减少并发症目标，从覆盖人群、服务内容、实施路径到保障机制构建全链条管理体系，推动慢性病防控从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

覆盖人群与分类管理要求

指南明确将18岁以上常住居民作为基础覆盖对象，重点聚焦三类人群：一是已确诊的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、癌症等6类主要慢性病患者；二是具有肥胖、吸烟、酗酒、家族史等危险因素的高危人群（如高血压高危人群定义为收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg，糖尿病高危人群定义为空腹血糖5.6-6.9mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）；三是65岁以上老年人、孕产妇、流动人口等脆弱群体。针对不同人群实施分层分类管理：对确诊患者建立“一人一档”，根据病情严重程度、并发症风险等分为低、中、高风险等级，分别制定管理频次和干预强度；对高危人群开展年度风险评估，通过生活方式干预阻断向疾病转化；对脆弱群体强化健康监测，优先提供便捷化服务。例如，65岁以上老年人每年免费接受1次健康体检，内容涵盖血压、血糖、血脂、心电图等12项基础指标，并结合体检结果提供个性化健康指导。

全周期服务内容与技术规范

指南将慢病管理服务划分为预防、筛查、干预、随访、康复五大环节，各环节衔接明确，技术要求具体。

预防环节以健康促进为核心，要求基层医疗机构每年开展不少于12次面向公众的健康讲座，利用微信公众号、短视频平台等新媒体每月推送2-3期科普内容，重点普及“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）知识。针对不同人群制定个性化健康处方：对吸烟人群提供“5A戒烟法”（询问、建议、评估、帮助、安排随访）干预，对饮酒人群明确男性每日酒精摄入不超过25克、女性不超过15克的限量标准；对缺乏运动者制定“1357”运动处方（每天至少活动1次、每次30分钟以上、每周5天以上、运动时心率不超过170-年龄）。

筛查环节强化早发现早诊断，要求基层医疗机构对35岁以上首诊患者常规测量血压，对40岁以上人群每年开展1次空腹血糖检测，对50岁以上人群每5年进行1次结直肠癌筛查（粪便潜血试验联合肠镜），对45岁以上女性每2年进行1次乳腺癌筛查（乳腺超声联合钼靶）。针对农村地区和流动人口，依托基本公共卫生服务项目，每年组织2次集中筛查活动，使用便携式设备开展“一站式”检测，筛查结果当场反馈并指导后续诊疗。

干预环节强调“精准+综合”，对生活方式干预无效或病情进展的患者及时启动药物治疗。以高血压为例，低危患者先进行3个月生活方式干预（每日盐摄入＜5克、体重指数控制在18.5-23.9），若血压仍≥140/90mmHg则启动药物治疗；中高危患者立即联合生活方式干预与药物治疗，优先选择长效降压药（如氨氯地平、厄贝沙坦），目标血压控制在＜140/90mmHg（合并糖尿病或肾病者＜130/80mmHg）。糖尿病患者的干预需综合血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、血压等指标，HbA1c控制目标一般人群＜7.0%，老年患者可放宽至＜7.5%-8.0%，同时每3个月检测1次尿微量白蛋白以早期发现肾病。

随访环节建立“基层首访、专科协访”机制，高血压患者高危人群每月随访1次，中危每2月1次，低危每季度1次；糖尿病患者每2周随访1次（血糖未达标）或每月1次（达标后）。随访内容包括症状询问、体格检查（血压、血糖、体重）、用药指导（重点关注漏服、自行停药问题）、生活方式复核（饮食记录、运动日志核查）。家庭医生团队通过电话、微信、智能手环等方式开展远程随访，对独居、行动不便患者提供上门服务，每次随访后72小时内更新电子健康档案。

康复环节聚焦并发症预防与功能恢复，对脑卒中患者发病后2周内启动康复评估，制定包括运动疗法、作业疗法、言语训练的个性化方案，推荐每周5次、每次30-60分钟的康复训练；对慢性阻塞性肺疾病患者指导使用呼吸训练器，每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；对癌症患者在放化疗期间提供营养支持（蛋白质摄入量1.2-2.0g/kg/d），术后3个月内开展心理评估，预防抑郁焦虑。中医康复技术被纳入常规服务，如耳穴压豆辅助降压、八段锦改善糖尿病患者胰岛素敏感性、艾灸缓解肿瘤放化疗后乏力。

三级协同服务网络与信息化支撑

指南提出构建“三级医院-二级医院-基层医疗机构”三级协同网络，明确各级机构职责：三级医院负责疑难重症诊疗、技术培训和指导，设立慢病多学科联合门诊（如高血压中心、糖尿病足中心）；二级医院