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护理业务二级查房的实践与体会

2023年3月至2024年2月，我科在神经内科病房开展护理业务二级查房实践，以“以患者为中心”为核心，围绕疑难、危重症及特殊病例的护理问题展开，通过“评估-提问-指导-改进”闭环管理，逐步形成了具有科室特色的查房模式。现将具体实践过程与体会总结如下：

一、实践背景与目标设定

我科为三级甲等医院神经内科，开放床位60张，年收治患者2800余人次，其中脑梗死、脑出血、帕金森病等神经功能障碍患者占比72%，合并吞咽障碍、压疮风险、下肢深静脉血栓（DVT）等并发症的患者超过50%。既往护理查房多以责任护士汇报为主，存在“重流程轻分析、重执行轻改进”的问题，低年资护士（工作≤3年）对护理评估的系统性、护理措施的循证依据掌握不足，导致部分护理问题（如误吸预防、DVT防控）的落实效果波动。基于此，科室将二级查房定位为“提升护理质量的核心工具、培养专科护士的实战平台”，明确三大目标：一是解决患者现存及潜在护理问题，降低并发症发生率；二是通过“现场教学+案例分析”提升护士评估、判断及决策能力；三是推动护理经验的标准化、规范化，形成可复制的专科护理模板。

二、具体实施过程

（一）查房前：精准准备，明确重点

1.病例选择：由护士长与责任组长每周五共同筛选病例，优先选择“三特”患者（特殊病情、特殊治疗、特殊需求），如急性脑梗死合并吞咽障碍患者（洼田饮水试验Ⅲ级）、脑出血术后长期卧床（Braden评分12分）合并糖尿病患者（空腹血糖8.5-10.2mmol/L）、帕金森病伴严重异动症（H-Y分级Ⅳ级）患者等。要求病例需存在2个以上护理难点，且能覆盖科室常见护理问题。

2.责任护士预查：责任护士（工作3-5年）需提前3天完成“三维评估”：①生理评估：动态监测生命体征、神经功能（NIHSS评分）、营养状况（血清白蛋白、前白蛋白）、并发症风险（Braden、Padua评分）；②心理社会评估：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估患者情绪，通过家属访谈了解照护能力；③护理问题追溯：梳理入院以来护理措施落实情况（如吞咽训练频次、体位管理执行率），分析效果未达标的原因（如患者配合度低、家属操作不规范）。预查后需提交《护理问题分析表》，包括现存问题（如“有误吸风险：与吞咽反射减弱、进食体位不当有关”）、已采取措施（如“洼田饮水试验评估后予糊状饮食，指导家属喂食时头前倾30°”）、效果评价（如“近3日进食时仍发生2次呛咳”）及需讨论的难点（如“如何平衡营养需求与误吸风险”）。

3.上级护士审核：责任组长（工作≥8年，主管护师）提前1天审核预查资料，重点核查评估数据的准确性（如Braden评分是否包含“摩擦力”维度）、护理问题的相关性（如“皮肤完整性受损”是否与“长期卧床”直接关联）及措施的循证性（如“下肢气压治疗每2小时1次”是否符合《神经科DVT预防专家共识》）。对存在偏差的部分（如将“活动无耐力”归因于“疾病本身”而未考虑“营养摄入不足”），责任组长需标注并引导责任护士重新评估。

（二）查房中：互动式探讨，深度指导

查房时间固定为每周二上午9:00-11:00，由责任组长主持，参与人员包括护士长、护理骨干（工作≥5年）、低年资护士（6-8名）及实习护士（2-3名）。流程设计为“汇报-提问-示范-总结”四步：

1.责任护士汇报：采用“问题导向”模式，避免平铺直叙。例如针对“78岁脑梗死患者王某，左侧肢体偏瘫，洼田饮水试验Ⅲ级，近3日进食糊状饮食时呛咳2次”的病例，责任护士需重点汇报：①关键评估数据（吞咽功能：咽反射减弱，洼田试验Ⅲ级；营养状况：血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L）；②已实施措施（进食前予冰刺激咽后壁3分钟，喂食速度控制在每口5ml，餐后保持半卧位30分钟）；③效果与矛盾（呛咳次数未减少，但患者因饥饿自行进食稀粥1次）；④困惑点（是否需调整饮食性状？如何提高患者依从性？）。

2.多维度提问与讨论：上级护士（责任组长或护士长）以“5W1H”（Why、What、When、Where、Who、How）为框架，引导全员思考。例如针对“误吸风险”问题：

-原因分析（Why）：“除了吞咽反射减弱，是否评估了患者的认知状态？王某有轻度认知障碍（MMSE评分20分），是否影响其配合度？”

-措施依据（What）：“冰刺激的频率和时长是否符合《吞咽障碍护理指南》？指南推荐每次刺激10-15秒，每日3-5次，你们目前是每次3分钟，是否过度？”

-执行细节（How）：“喂食时家属托起患者下颌的手法是否正确？示范一下，低年资护士小张，你认为这样操作能减少会厌闭合不全吗？”

-替代方案（Alternative）：“如果糊状饮食仍呛咳，是否考虑增