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2026年休克病人标准护理计划

一、休克患者动态评估体系

（一）初始评估（入院0-1小时）

1.病史采集：快速获取患者主诉（如头晕、冷汗30分钟）、诱因（创伤/出血/感染/过敏史）、基础疾病（冠心病/糖尿病/慢性肾病）、用药史（抗凝药/降压药/激素类）及末次进食时间。重点追问出血部位（呕血/便血/阴道出血）、感染症状（发热/咳嗽/腹痛）、过敏接触史（药物/食物/昆虫叮咬）。

2.体格检查：采用ABCDE法快速评估：A（气道）观察有无舌后坠、喉头水肿；B（呼吸）监测呼吸频率（正常12-20次/分）、节律（有无叹息样呼吸）、深度及血氧饱和度（目标SpO2≥92%）；C（循环）触诊桡动脉/股动脉搏动（弱/细速提示低灌注）、测量双侧上肢血压（收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg为休克标准）；D（神经）评估意识状态（GCS评分，正常15分，8分为昏迷）、瞳孔对光反射；E（暴露）充分暴露患者，检查皮肤黏膜（苍白/湿冷/花斑提示低灌注，瘀斑警惕DIC）、体表伤口（活动性出血需立即加压止血）、四肢温度（温差3℃提示外周血管收缩）。

3.实验室及辅助检查：30分钟内完成以下项目：

-血气分析（重点关注pH7.35提示酸中毒，乳酸2mmol/L提示组织缺氧，碱剩余-2mmol/L提示代谢性酸中毒）；

-血常规（血红蛋白70g/L需紧急输血，血小板50×10?/L警惕出血风险）；

-凝血功能（PT/APTT延长1.5倍、D-二聚体升高提示凝血异常）；

-心肌损伤标志物（肌钙蛋白I升高提示心源性休克）；

-感染指标（降钙素原2ng/mL、白细胞12×10?/L或4×10?/L提示感染性休克）；

-床旁超声（重点评估心脏收缩功能、心包积液、腹腔/胸腔积液，下腔静脉塌陷指数50%提示容量不足）；

-有创监测：中心静脉置管（CVP正常5-12cmH?O，5cmH?O提示容量不足）或动脉置管（持续监测有创血压）。

（二）持续评估（入院1小时后至病情稳定）

每小时重复评估意识状态（GCS评分变化）、皮肤灌注（毛细血管再充盈时间，正常2秒，3秒提示低灌注）、尿量（留置导尿管，目标≥0.5ml/kg/h，0.3ml/kg/h提示肾灌注不足）。每4小时复查血气分析（乳酸清除率10%提示复苏有效）、血常规（血红蛋白波动10g/L提示活动性出血）。每日评估感染灶控制情况（体温是否下降、炎症指标是否降低）、心功能（BNP/NT-proBNP变化）及器官功能（肌酐/胆红素/凝血功能）。

二、分级监测与记录规范

（一）生命体征监测频率：

-休克早期（收缩压90mmHg或乳酸4mmol/L）：每15分钟记录血压（有创血压优先）、心率（正常60-100次/分，120次/分提示代偿期）、呼吸频率（24次/分提示呼吸窘迫）、体温（低体温35℃提示严重低灌注，高热38.5℃提示感染）；

-休克纠正期（收缩压≥90mmHg且乳酸2mmol/L）：每30分钟记录1次；

-稳定期（连续4小时生命体征平稳）：每小时记录1次。

（二）特殊指标监测：

-中心静脉压（CVP）：每小时记录，结合尿量调整补液速度（CVP8cmH?O且尿量0.5ml/kg/h时加快补液，CVP15cmH?O且尿量正常时限制补液）；

-混合静脉血氧饱和度（SvO?）：使用肺动脉导管或经肺热稀释法监测，目标≥65%（60%提示氧供不足）；

-胃黏膜内pH（pHi）：通过鼻胃管监测，正常7.35-7.45，7.32提示内脏缺血。

三、分型精准干预措施

（一）低血容量性休克（占休克病例60%）

1.液体复苏：

-晶体液：首选乳酸林格液（避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒），初始30分钟内按30ml/kg快速输注（70kg患者约2100ml），30分钟后评估CVP（目标8-12cmH?O）、尿量（≥0.5ml/kg/h）及乳酸变化；

-胶体液：当晶体液输注40ml/kg后仍存在低血压（收缩压90mmHg）或CVP8cmH?O时，给予羟乙基淀粉（130/0.4，剂量≤50ml/kg/d）或白蛋白（20%，10-20g/次）；

-输血指征：血红蛋白70g/L（或80g/L合并冠心病）、活动性出血（每小时血红蛋白下降10g/L），输注浓缩红细胞（目标血红蛋白80-100g/L），同时补充新鲜冰冻血浆（1:1:1比例，即1单位红细胞+1单位血浆+1单位血小板）。

2.止血治疗：

-外出血：立即加压包扎（压力以阻断动脉搏动为宜），四肢大血管出血使用止血带（标记时间，每1小时放松1次，每次3-5分钟）；

-内出血：消化道出血予质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg静推+8mg/