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继发甲状旁腺功能亢进症指南

继发性甲状旁腺功能亢进症（SecondaryHyperparathyroidism，SHPT）是因长期钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏或代谢异常等因素刺激甲状旁腺代偿性增生，导致甲状旁腺激素（ParathyroidHormone，PTH）分泌过多的一种临床综合征。其核心病理特征为甲状旁腺细胞增殖与功能亢进，最终可引发骨骼、心血管、神经肌肉等多系统损害。SHPT在慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）患者中尤为常见，尤其是CKD3-5期及维持性血液透析人群，发病率随肾功能恶化显著升高。以下从病因与病理生理、临床表现、诊断标准、治疗策略及监测随访等方面展开详细阐述。

一、病因与病理生理

SHPT的根本病因是钙磷代谢失衡与维生素D调控异常，其中CKD是最主要的原发疾病。正常生理状态下，肾脏通过1α-羟化酶将25-羟基维生素D3（25-OH-D3）转化为活性维生素D（1,25-二羟维生素D3，1,25(OH)?D3），后者通过促进肠道钙吸收、抑制PTH分泌及甲状旁腺细胞增殖发挥作用。当肾功能受损时，1α-羟化酶活性下降，1,25(OH)?D3生成减少，肠道钙吸收降低，血钙水平下降；同时，肾脏排磷能力减退，血磷升高，进一步降低血钙（高磷与钙结合形成磷酸钙沉积）。低钙血症与活性维生素D缺乏共同刺激甲状旁腺主细胞增生，PTH分泌增加，试图通过促进骨钙释放、增加肾小管对钙的重吸收及磷的排泄（但肾功能受损时磷排泄效果有限）来纠正钙磷失衡。然而，长期PTH过度分泌会导致甲状旁腺从可逆性增生（结节前病变）发展为不可逆的结节性增生（腺瘤样改变），此时PTH分泌不再受血钙和维生素D的负反馈调节，形成“自主性”亢进状态。

除CKD外，其他病因包括：①维生素D缺乏或抵抗：如长期日照不足、营养不良、肠道吸收障碍（克罗恩病、短肠综合征）、维生素D受体突变等；②长期低钙饮食或钙吸收不良；③假性甲状旁腺功能减退症（靶器官对PTH抵抗，导致代偿性PTH升高）；④某些药物影响：如抗癫痫药（苯妥英钠、卡马西平）加速维生素D代谢，噻嗪类利尿剂减少尿钙排泄但可能加重高钙血症（需具体分析）。

二、临床表现

SHPT的临床表现复杂，与PTH升高程度、病程长短及并发症相关，可涉及多个系统：

1.骨骼系统

PTH持续升高通过促进破骨细胞活性、抑制成骨细胞功能，导致骨吸收大于骨形成，引发纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化等。患者常表现为骨痛（以腰背部、髋部、下肢为主，活动或负重时加重）、肌无力（近端肌更为明显，如上下楼梯困难）、身高缩短（椎体压缩性骨折）及病理性骨折（常见于肋骨、椎体、腕部）。儿童患者可出现生长迟缓、骨畸形（如佝偻病样改变）。

2.心血管系统

高磷血症、高PTH及钙磷乘积（Ca×P）升高是血管钙化的关键驱动因素。血管平滑肌细胞在高磷环境下向成骨样细胞转化，促进钙盐沉积于血管壁，导致动脉僵硬、管腔狭窄。临床表现为高血压（因血管弹性下降）、左心室肥厚（后负荷增加）、心力衰竭，严重者可出现冠状动脉钙化（心绞痛、心肌梗死）、钙化防御（皮肤小动脉钙化导致缺血性溃疡、坏死）。

3.神经肌肉系统

PTH升高可直接抑制神经肌肉兴奋性，表现为肌无力、易疲劳、感觉异常（肢端麻木、刺痛）。部分患者出现注意力不集中、抑郁或认知功能减退，可能与钙磷代谢紊乱影响脑内神经递质传递有关。

4.其他表现

高PTH可抑制红细胞生成素反应性，加重CKD相关性贫血；皮肤钙盐沉积及PTH对皮肤神经末梢的刺激可导致顽固性皮肤瘙痒；长期高代谢状态可能引起体重下降、食欲减退。

三、诊断标准

SHPT的诊断需结合病史、实验室检查及影像学评估，核心目标是明确PTH升高的原因并评估靶器官损害程度。

1.实验室检查

-PTH测定：采用全段PTH（iPTH）检测（正常参考值15-65pg/mL），CKD患者iPTH目标值需根据肾功能分期调整（如KDIGO指南推荐CKD3-5期未透析患者iPTH为2-9倍正常上限，维持性透析患者为2-7倍正常上限）。

-血钙与血磷：早期SHPT血钙可正常或偏低，血磷升高（CKD3期后逐渐出现）；后期因骨钙大量释放，可能出现高钙血症。

-维生素D状态：检测25-OH-D3（反映体内维生素D储存），目标值建议≥30ng/mL（75nmol/L）；1,25(OH)?D3（活性形式）在CKD患者中常降低。

-碱性磷酸酶（ALP）：反映骨转换活跃程度，SHPT患者ALP常升高（尤其骨型ALP）。

-其他：肾功能指标（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、尿钙磷排泄（评估肾脏排磷能力）。

2.影像学检查

-骨骼评估：X线可显示骨膜下吸收（指骨桡