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疑难病例讨论记录讲课讲稿

尊敬的各位同仁：

今天我们在这里进行一场疑难病例讨论，希望通过对这个病例的深入剖析，能为大家在临床诊断和治疗方面带来一些新的思路和启发。

病例基本信息

患者，男性，55岁，因“反复腹痛伴腹泻5个月，加重1周”入院。患者5个月前无明显诱因出现腹痛，主要位于脐周，呈隐痛，程度不剧烈，可忍受，无放射痛，同时伴有腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无黏液脓血便，无里急后重感。曾在当地医院就诊，给予“黄连素、蒙脱石散”等药物治疗，症状稍有缓解，但仍有反复发作。近1周来，腹痛加重，呈持续性钝痛，腹泻次数增加至每日6-8次，遂来我院就诊。

既往史

患者有“高血压”病史10年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史

吸烟30年，20支/日；饮酒20年，白酒约100g/日。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6-8次/分。双下肢无水肿。

实验室检查

-血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：未见异常。

-粪便常规：黄色稀便，镜检可见少量白细胞，潜血试验阴性。

-生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

-凝血功能：正常。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）均在正常范围内。

影像学检查

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

-腹部CT平扫+增强：腹部未见占位性病变，肠壁未见明显增厚，肠系膜淋巴结未见肿大。

初步诊断

1.腹痛、腹泻原因待查

-肠道感染性疾病？

-肠道非感染性疾病？

2.高血压病2级，中危组

讨论内容

住院医师A

患者以腹痛、腹泻为主要表现，病程较长，且有反复。目前从现有的检查来看，感染性因素不能完全排除。虽然粪便常规仅见少量白细胞，潜血阴性，但仍有可能是一些特殊病原体感染，如肠道寄生虫感染。患者有长期饮酒史，酒精可能会影响肠道黏膜的屏障功能，增加感染的机会。另外，一些非典型的细菌感染，如耶尔森菌、弯曲菌等，也可能导致这种慢性腹痛腹泻症状。建议进一步完善粪便培养，包括普通细菌培养和特殊病原体培养，同时检查粪便找寄生虫卵。

主治医师B

同意住院医师A的观点，感染性因素确实需要进一步排查。但从目前的情况来看，肠道非感染性疾病也不能忽视。患者有长期吸烟、饮酒史，这些不良生活习惯可能会导致肠道黏膜的慢性损伤，引起肠道功能紊乱。炎症性肠病，如溃疡性结肠炎和克罗恩病，也需要考虑。虽然患者目前没有黏液脓血便等典型表现，但部分患者可能以腹痛、腹泻为首发症状，且早期表现不典型。建议完善结肠镜检查，观察肠道黏膜的情况，取组织进行病理活检，有助于明确诊断。另外，肠道淋巴瘤也不能排除，虽然肿瘤标志物正常，但不能完全排除肿瘤的可能，结肠镜检查对于发现肠道占位性病变也有重要意义。

副主任医师C

综合大家的意见，我认为目前诊断的关键在于区分感染性和非感染性病因。除了上述提到的检查外，还需要考虑一些全身性疾病导致的肠道表现。患者有高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片，虽然该药物一般较少引起腹痛腹泻，但也有个别报道。可以考虑暂时停用该药物，观察症状是否缓解，以排除药物不良反应的可能。另外，甲状腺功能异常也可能导致肠道功能紊乱，建议检查甲状腺功能。对于肠道感染，还可以进一步检查血清学抗体，如抗沙门菌抗体、抗志贺菌抗体等，以协助诊断。

主任医师D

大家分析得都很全面。目前我们的诊断思路应该是多方面的。在完善检查的同时，我们也需要对患者的病情进行综合评估。从患者的临床表现来看，腹痛以脐周为主，腹泻为黄色稀便，没有明显的全身中毒症状，这与一些严重的感染性疾病表现不太相符。但也不能掉以轻心，毕竟感染的病原体多种多样。对于炎症性肠病，虽然结肠镜检查是重要的诊断手段，但在检查前，我们可以先进行一些实验室检查来辅助诊断，如检查血沉、C反应蛋白等炎症指标，以及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）等自身抗体。如果这些指标有异常，将进一步支持炎症性肠