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护理死亡病例讨论的模板

患者张某，女，76岁，因“反复胸闷气促10年，加重伴意识模糊6小时”于2023年5月12日14:30由急诊平车送入ICU。患者既往有“扩张型心肌病”病史10年，长期口服“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、美托洛尔12.5mgbid、沙库巴曲缬沙坦50mgbid”治疗；2型糖尿病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖（门冬胰岛素早8u、午6u、晚8u，甘精胰岛素12uqn）；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认吸烟饮酒史，无食物药物过敏史。

一、病例资料与诊疗经过

入院时评估：T36.8℃，P128次/分（房颤律），R30次/分（浅快，辅助呼吸肌参与），BP88/50mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），SpO?82%（面罩吸氧10L/min）。意识模糊，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音；心界向左下扩大，心率142次/分（房颤律），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝肋下3cm可触及，质韧；双下肢重度凹陷性水肿（胫前压陷≥5秒）；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒；留置导尿管通畅，尿色深黄，量约50ml（入科前2小时）。

辅助检查：急查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO?52mmHg，PaO?48mmHg，HCO??24mmol/L，BE-3.2mmol/L，乳酸4.1mmol/L；血常规：WBC15.2×10?/L，N%89.3%，Hb102g/L，PLT98×10?/L；BNP18900pg/ml；肌钙蛋白I0.35ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；D-二聚体3.8μg/ml；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cr189μmol/L（基础值85μmol/L），BUN16.7mmol/L，随机血糖18.6mmol/L；胸部CT（平扫）：双肺弥漫性斑片影及磨玻璃影（以中下肺为著），双侧少量胸腔积液，心影增大（心胸比0.65）；心脏超声：左室舒张末内径72mm，左室射血分数（LVEF）28%，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉收缩压58mmHg。

入院诊断：1.扩张型心肌病心功能IV级（NYHA分级）急性左心衰竭心源性休克；2.2型呼吸衰竭；3.2型糖尿病糖尿病酮症？（待排）；4.急性肾损伤（AKI2期）；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；6.肺部感染？

治疗经过：入科后立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO?60%，VT420ml，RR18次/分，PEEP8cmH?O）；调整去甲肾上腺素剂量至0.1μg/kg/min，加用多巴酚丁胺5μg/kg/min改善心输出量；予呋塞米40mg静推利尿，托拉塞米20mg持续泵入（2mg/h）；碳酸氢钠125ml静滴纠正酸中毒；胰岛素0.1u/kg/h持续泵入控制血糖（目标7.8-10mmol/L）；经验性予美罗培南1gq8h抗感染；输注人血白蛋白10g提高胶体渗透压；间断予西地兰0.2mg静推控制房颤心室率（目标＜110次/分）。

5月12日20:00：患者血压升至95/55mmHg（去甲肾上腺素0.08μg/kg/min），心率118次/分（房颤律），SpO?95%（FiO?50%），呼吸机参数：VT400ml，RR16次/分，PEEP6cmH?O；尿量120ml（入科后6小时），血乳酸2.8mmol/L；复查血气：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?89mmHg，HCO??25mmol/L；血糖10.2mmol/L（胰岛素泵速调整为0.05u/kg/h）。

5月13日02:00：患者出现自主呼吸与呼吸机对抗（RR22次/分），气道峰压升至38cmH?O（基础25-28cmH?O），SpO?波动于90-92%（FiO?55%）；查体：双肺湿啰音较前增多，颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性；中心静脉压（CVP）18cmH?O（基础12-14cmH?O）；急查BNP22000pg/ml，肌钙蛋白I0.52ng/ml；床旁心脏超声：LVEF25%，左房内径52mm，右房内径48mm，下腔静脉直径2.5cm（吸气塌陷率＜30%）。考虑急性心力衰竭加重，予吗啡3mg静推镇静，调整呼吸机模式为PRVC（目标平台压＜30cmH?O），增加PEEP至10cmH?O；加用左西孟旦0.1μg/kg/min持续泵入增强心肌收缩力；呋塞米剂量调整为80m