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2026年糖尿病酮症的护理计划

2026年糖尿病酮症（DiabeticKetoacidosis，DKA）护理计划以循证医学为基础，结合最新临床指南（如2025年美国糖尿病协会更新版DKA管理共识）及智能监测技术应用，围绕“快速纠正代谢紊乱、预防并发症、提升患者自我管理能力”三大核心目标制定，具体内容如下：

一、入院2小时内紧急评估与初始干预

1.快速评估与分级

护士接诊后立即完成DKA严重程度分级评估：

-轻度：pH7.25-7.30，碳酸氢盐（HCO??）15-18mmol/L，意识清醒；

-中度：pH7.00-7.24，HCO??10-14mmol/L，意识模糊或烦躁；

-重度：pH7.00，HCO??10mmol/L，嗜睡或昏迷。

同时记录关键指标：心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）、体温（T）、血氧饱和度（SpO?）；脱水体征（皮肤弹性、黏膜干燥度、尿量）；呼气气味（烂苹果味提示酮症）；意识状态（GCS评分）。

2.静脉通路建立与初始补液

立即建立2条静脉通路（一条用于补液，一条用于胰岛素输注），首选上肢粗直静脉，必要时中心静脉置管（如休克或外周静脉塌陷）。初始补液方案根据体重及脱水程度制定：

-体重70kg、中度脱水患者：前1小时输注0.9%氯化钠注射液（生理盐水）1000ml（约15ml/kg/h）；

-若收缩压90mmHg或意识障碍，第2小时追加500ml生理盐水；

-合并高钠血症（血钠145mmol/L）或心功能不全者，第1小时改为0.45%氯化钠注射液500ml，后续根据血钠调整。

3.胰岛素初始剂量

静脉胰岛素采用0.1U/kg/h持续泵入（如70kg患者为7U/h），首次无需负荷剂量（基于2025年新指南证据：负荷剂量增加低血糖风险且不改善酮症纠正速度）。泵入前确认胰岛素类型（推荐重组人胰岛素或胰岛素类似物，避免动物源性胰岛素），连接智能胰岛素泵（具备自动报警及剂量锁定功能）。

二、2-24小时持续监测与动态调整

1.生命体征与代谢指标监测

-急性期（0-6小时）：每15分钟监测HR、RR、BP、SpO?；每30分钟记录意识状态（GCS评分）；每小时检测指尖血糖（使用连续血糖监测仪CGM实时同步数据）；每2小时检测静脉血酮（β-羟丁酸）、血气分析（pH、HCO??、剩余碱）、电解质（血钾、血钠、血氯）。

-稳定期（6-24小时）：每30分钟监测HR、RR、BP；每小时记录意识状态；每2小时检测指尖血糖（CGM数据异常时加测静脉血糖）；每4小时检测血酮、血气及电解质。

2.补液方案动态调整

-当血糖降至13.9mmol/L以下时，将补液改为5%葡萄糖注射液（GS）+胰岛素（胰岛素与葡萄糖比例1:2-1:4，即每2-4g葡萄糖加1U胰岛素），维持血糖在8-12mmol/L（避免低血糖及脑水肿风险）。

-血钠监测：若血钠130mmol/L且无高容量负荷，继续使用生理盐水；血钠145mmol/L时，换用0.45%氯化钠注射液，每小时补钠不超过10mmol（防止纠正过快导致脑水肿）。

-尿量监测：目标尿量≥0.5ml/kg/h（如70kg患者≥35ml/h），每小时记录尿量，尿少（0.3ml/kg/h持续2小时）时警惕急性肾损伤，需联合肾内科会诊。

3.血钾管理

-初始血钾5.2mmol/L且无心电图异常（如高尖T波）：暂缓补钾，每2小时监测血钾；

-初始血钾3.5-5.2mmol/L且尿量≥30ml/h：开始静脉补钾，每小时补钾10-20mmol（10%氯化钾注射液10-20ml加入500ml液体中，浓度≤0.3%）；

-初始血钾3.5mmol/L：立即补钾，第1小时补钾20-30mmol（需中心静脉输注，外周静脉补钾浓度≤0.3%），同时口服补钾（枸橼酸钾颗粒10gtid），目标血钾维持在4-5mmol/L。

注：补钾过程中每2小时监测血钾，避免高钾（5.5mmol/L）导致心律失常。

三、24小时后病情稳定期护理

1.胰岛素方案过渡

当血酮0.6mmol/L、pH7.3、HCO??18mmol/L且血糖稳定在8-12mmol/L时，逐步过渡至皮下胰岛素治疗：

-停用静脉胰岛素前30分钟，皮下注射基础胰岛素（甘精胰岛素或地特胰岛素，剂量为静脉胰岛素速率×24×0.8）；

-联合餐时胰岛素（门冬胰岛素或赖脯胰岛素，剂量根据前3小时平均血糖及进食量调整）；

-过渡后每4小