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甲状旁腺功能减退用药指南

甲状旁腺功能减退（简称甲旁减）是因甲状旁腺激素（PTH）分泌不足或作用缺陷导致的内分泌代谢性疾病，主要表现为低钙血症、高磷血症及相应临床症状。合理用药是控制症状、预防并发症的核心，需结合病理机制、患者个体差异及药物特性制定个体化方案。以下从基础药物选择、特殊药物应用、监测管理及特殊人群处理等方面展开详细说明。

一、基础治疗药物：钙剂与维生素D及其类似物

甲旁减的核心病理是PTH缺乏，导致肠道钙吸收减少、肾脏排磷减少、骨钙动员障碍，最终引发低钙血症。因此，补充钙剂以提升血钙水平，联合维生素D制剂促进肠道钙吸收是基础治疗策略。

（一）钙剂的选择与应用

钙剂是纠正低钙血症的一线药物，需根据血钙水平、尿钙排泄及患者胃肠道耐受性调整剂量。常用钙剂包括无机钙（如碳酸钙、氯化钙）和有机钙（如枸橼酸钙、葡萄糖酸钙）。

1.碳酸钙：含钙量高（约40%），但需在胃酸环境中解离吸收，适合胃酸分泌正常者，建议随餐或餐后1小时服用（胃酸分泌增加可提高吸收率）。每日剂量通常为1-3g（以元素钙计），分2-3次服用。但需注意，碳酸钙可中和胃酸，长期大剂量使用可能影响其他药物吸收（如铁剂、甲状腺素），且可能增加高磷血症风险（因磷结合作用较弱）。

2.枸橼酸钙：含钙量约21%，无需胃酸解离，适合胃酸缺乏者（如老年人、胃切除术后患者）或服用质子泵抑制剂的患者。其枸橼酸根可抑制尿钙结晶形成，降低肾结石风险，更适用于尿钙排泄增多或有肾结石病史者。每日剂量通常为2-4g（元素钙），分2-3次服用，与餐同服或空腹均可。

3.葡萄糖酸钙：含钙量仅9%，需大剂量服用（如10%葡萄糖酸钙口服液每次10-20ml，每日3次），适合轻度低钙或急性症状缓解后的维持治疗，但长期使用依从性较差。

钙剂使用需避免与含磷食物（如牛奶、奶酪）同服，因钙磷结合会降低吸收率；同时需监测24小时尿钙排泄，目标控制在100-250mg/d（女性）或100-300mg/d（男性），超过300mg/d可能增加肾结石或肾钙化风险。

（二）维生素D及其类似物的应用

维生素D通过促进肠道钙吸收、协同PTH增加骨钙动员发挥作用。甲旁减患者因PTH缺乏，肾脏1α-羟化酶活性降低，对普通维生素D（D2、D3）的转化能力下降，因此更推荐活性维生素D制剂（骨化三醇、阿法骨化醇）。

1.普通维生素D（D2、D3）：适用于合并维生素D缺乏（25-羟维生素D＜20ng/ml）且肾功能正常的患者。初始剂量为400-800IU/d，逐步增加至2000-4000IU/d，需监测25-羟维生素D水平，目标维持在30-50ng/ml。但单独使用时因转化效率低，对甲旁减患者效果有限，常需联合钙剂。

2.骨化三醇（1,25-二羟维生素D3）：为活性形式，无需肾脏转化，直接作用于肠道、骨骼和肾脏，起效快（1-3天），半衰期短（约4-6小时），便于剂量调整。初始剂量0.25μg/d，根据血钙水平每1-2周递增0.25μg，直至血钙维持在2.0-2.3mmol/L（目标为避免症状且不引发高尿钙）。最大剂量通常不超过2.0μg/d。需注意，骨化三醇可增加肠道磷吸收，可能加重高磷血症，需联合低磷饮食或磷结合剂（如司维拉姆）。

3.阿法骨化醇（1α-羟维生素D3）：需经肝脏25-羟化转化为骨化三醇，起效较慢（约3-7天），但半衰期较长（约20-40小时），适合肾功能轻度减退（eGFR＞30ml/min）患者。初始剂量0.25μg/d，递增方式与骨化三醇类似，最大剂量通常不超过1.0μg/d。

维生素D制剂使用时需重点监测血钙和尿钙，避免高钙血症（血钙＞2.5mmol/L）或高尿钙（尿钙＞300mg/d）。若出现高钙血症，应立即停药并减少钙剂摄入，严重时需静脉输注生理盐水促进钙排泄。

二、甲状旁腺激素（PTH）替代治疗：新型策略

传统治疗（钙剂+维生素D）虽能纠正低钙，但无法完全模拟PTH的生理作用，长期使用可能导致高尿钙、肾钙化、骨代谢异常（如骨密度降低或软组织钙化）。近年来，重组人PTH（rhPTH）制剂为甲旁减治疗提供了新选择。

目前临床研究及部分指南推荐的PTH制剂主要为特立帕肽（rhPTH1-34），其保留了PTH的主要生物活性片段。多项随机对照试验显示，特立帕肽皮下注射（50-100μg/d）可显著降低钙剂和维生素D用量，维持血钙稳定，同时减少尿钙排泄（较传统治疗降低约30%），改善骨转换标志物（如骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端肽）。

PTH替代治疗的适用人群包括：①传统治疗无法控制症状（如频繁手足搐搦）；②长期传统治疗导致高尿钙（尿钙＞400mg/d）或肾钙化；③合并骨质疏松需改善骨代谢者。

使用时需注意：①起始剂量通常为50μ