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2025/12/23

老年慢性病管理方案总结

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

老年慢性病现状

02

管理方案内容

03

管理方案实施情况

04

管理效果评估

05

未来优化方向

老年慢性病现状

01

常见慢性病类型

高血压

我国60岁以上人群高血压患病率达58.3%，老年患者常因血管硬化导致血压波动，冬季易出现头晕、胸闷等症状。

糖尿病

老年2型糖尿病占比超90%，北京某社区调查显示，65岁以上患者中42%存在血糖控制不佳，易引发视网膜病变。

关节炎

60岁以上人群骨关节炎患病率约49%，上海一项研究表明，膝关节疼痛患者中78%日常活动如上下楼梯受明显影响。

患病群体规模

总体患病率高企

据《中国老年健康白皮书》，2023年我国60岁以上老年慢性病患病率达79.4%，高血压、糖尿病等慢性病患者超1.9亿人。

高龄老人患病风险剧增

80岁及以上高龄老人慢性病患病率超90%，上海某社区调研显示，该群体中患两种及以上慢性病比例达76.2%。

管理方案内容

02

健康评估方法

生活能力评估

采用巴氏指数评定量表，如北京某社区对85岁独居老人评估进食、穿衣等10项能力，得分低于40分提示需全面照护。

慢性病风险分层评估

结合血压、血糖等指标，上海某医院将糖尿病患者分为低、中、高危三层，高危者每季度随访1次。

心理状态筛查

使用老年抑郁量表（GDS），广州养老机构对新入住老人进行评估，量表得分≥11分需转介心理科。

个性化治疗方案

多病共患用药优化

针对患有高血压+糖尿病的张大爷，医生调整降压药为缬沙坦，避免与降糖药格列美脲相互作用，每月随访监测肝肾功能。

中医辨证调理方案

李奶奶患慢性关节炎伴失眠，中医采用独活寄生汤加减，配合艾灸足三里穴，3个月后关节疼痛缓解，睡眠时长增加1.5小时。

个性化治疗方案

康复训练个性化适配

王爷爷脑梗后偏瘫，康复师制定家庭训练计划：每日靠墙站立10分钟+握力球训练3组，6周后可独立行走20米。

动态监测与反馈机制

社区为高血压患者配备智能血压计，数据实时上传系统，医生发现赵阿姨连续3天血压超标，及时调整用药剂量。

日常健康监测

01

家庭血压动态监测

建议使用欧姆龙上臂式电子血压计，每日早晚各测1次，连续记录7天，医生可据此调整降压药方案。

02

血糖定期检测

糖尿病老人可采用罗氏血糖仪，餐前餐后各测一次，如空腹血糖连续3天超7.0mmol/L需及时就医。

03

智能穿戴设备应用

北京某社区为老人配备华为智能手表，实时监测心率、血氧，异常数据自动推送至家庭医生。

健康知识教育

总体人数持续攀升

据《中国老年健康蓝皮书》，2023年我国60岁及以上老年慢性病患者超1.9亿，占老年人口比例达79.4%。

城乡差异显著

农村地区老年慢性病患病率较城市高8.2%，如高血压患病率农村为38.6%，城市为30.4%（国家卫健委2022年数据）。

管理方案实施情况

03

实施流程安排

居家血压血糖监测

建议高血压老人每日早晚用欧姆龙电子血压计测量血压，糖尿病患者使用罗氏血糖仪监测餐后2小时血糖，记录数据变化。

智能穿戴设备应用

北京某社区为独居老人配备华为WatchGT3，实时监测心率、血氧，异常时自动向子女和社区医生发送预警。

定期体征记录与反馈

上海某养老机构要求护工每日记录老人体温、体重、呼吸频率，每周生成健康报告提交家庭医生调整方案。

医护人员配置

01

高血压

据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国60岁以上人群高血压患病率达58.9%，常伴随头晕、心悸等症状，需长期监测血压。

02

糖尿病

老年2型糖尿病占比超90%，北京某社区调查显示，65岁以上患者中43%存在血糖控制不佳，易引发肾病等并发症。

03

关节炎

退行性骨关节病在老年人群中发病率超30%，上海某医院数据显示，70岁以上老人膝关节疼痛就诊率占骨科门诊量的28%。

患者参与度

基础医学指标检测

社区卫生服务中心为65岁以上老人每年开展血压、血糖、血脂检测，2023年某社区覆盖率达92%，异常指标随访率提升至85%。

日常生活能力评估

采用巴氏量表评估老年人穿衣、进食等10项能力，上海某养老院通过该量表将82%失能老人纳入分级照护体系。

慢性病并发症筛查

糖尿病患者每年进行眼底、肾功能筛查，北京某三甲医院数据显示，定期筛查使糖尿病视网膜病变早诊率提高40%。

实施中的困难

多病共存用药优化

北京某三甲医院为82岁糖尿病合并高血压患者调整用药，减少5种重复用药，血压血糖控制达标率提升20%。

中医辨证施治干预

上海社区卫生服务中心为76岁冠心病患者开具个性化膏方，结合针灸调理，心绞痛发作频率下降40%。

实施中的困难

动态监测