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人工流产住院病历书写范文

患者女性，24岁，汉族，未婚，公司职员，因“停经45天，要求终止妊娠”于2023年10月12日10时00分步行入院。

一、现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。末次月经2023年8月28日（LMP），停经35天自测尿妊娠试验阳性（具体品牌不详），伴恶心、晨起干呕，无呕吐，无腹痛、阴道流血，未予特殊处理。停经40天于外院查妇科超声提示“宫内孕囊，大小约1.8cm×1.5cm，可见卵黄囊，未见明显胎芽及胎心”（报告未携带）。患者因个人原因（已签署知情同意书，明确要求终止妊娠），今日来我院要求行人工流产术。门诊查尿妊娠试验（+），妇科超声（2023年10月12日，本院）示：子宫前位，大小约6.5cm×5.8cm×4.2cm，肌层回声均匀，宫腔内可见一孕囊回声，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，内见胎芽长约0.6cm，可见原始心管搏动。双侧卵巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常包块。门诊以“早期妊娠（孕6周+5天）”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲稍减退，二便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；否认重大外伤史；2020年因“急性阑尾炎”于外院行腹腔镜阑尾切除术（具体过程不详），术后恢复良好；否认输血史；否认食物及药物过敏史。预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居本地，未到过疫区及地方病流行区。从事办公室文职工作，工作环境无有毒有害物质接触。否认吸烟、饮酒史。平时饮食规律，无特殊嗜好。

四、婚育史

未婚，有性生活史（性伴侣固定，无多个性伴侣），避孕方式为避孕套，偶有漏用。G1P0（孕1次，产0次），无流产史、早产史及死胎史。

五、月经史

初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等（每日更换卫生巾4-5片），色暗红，无血块，无痛经，末次月经2023年8月28日，经量、经期同前。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

七、专科检查

外阴：发育正常，已婚未产型，阴毛分布正常，无红肿、溃疡。

阴道：通畅，黏膜光滑，未见充血、出血点，分泌物量少，色白，无异味。

宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫颈口闭合，未见异常分泌物。

子宫：前位，增大如孕6周+大小，质软，活动度可，无压痛。

附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

八、辅助检查

1.实验室检查（2023年10月12日，本院）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L。

-尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-），镜检未见异常。

-凝血功能：PT12.5秒（参考值10-14秒），APTT32.0秒（参考值25-35秒），FIB3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.15mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

-血β-HCG：18650mIU/mL（参考值非孕女性＜5mIU/mL）。

-传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体）：均阴性。

-阴道分泌物检查：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性。

2.影像学检查（2023年10月12日，本院）：

-妇科超声（经阴道）：子宫前位，大小约6.5cm×5.8cm×4.2cm，肌层回声均匀，宫腔内可见孕囊回声，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，内见胎芽长约0.6cm，可见原始心管搏动（频率约128次/分）。双侧卵巢大小正常（右侧3.0cm×2.0cm，左侧2.8cm×1.8cm），内见多个卵泡回声，最大直径约0.8cm。双侧附件区未见明显异常包块及液性暗区。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

九、初步诊断