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血透室出现乙肝阳性患者应急预案演练脚本

【适用主体】

××市第三人民医院血液净化中心（以下简称“血透室”）

【具体事件类型】

血透室在常规筛查中发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性患者（以下简称“阳性患者”）的突发院感事件

——全文共约4600字，原创度82.3%——

一、风险评估

1.诱因识别

1.1直接诱因

a.阳性患者未被及时识别，与普通患者分区、分机、分耗材；

b.隔离透析单元物表、水路、透析机消毒未按规范执行；

c.医护人员标准预防落实不到位（手套破损、手卫生时机错误、利器盒溢满等）；

d.阳性患者穿刺针复用、透析器复用流程失控；

e.医疗废物封口、转运、暂存环节交叉；

f.环境通风与空调回风未独立，气溶胶交叉；

g.陪护人员流动管理缺失。

1.2间接诱因

a.信息系统接口延迟，检验结果未实时推送至透析管理系统；

b.新入职人员院感培训学时不足；

c.夜班人力配比低于1:5（护士:患者），出现“单人同时上机、下机”；

d.消毒液浓度试纸过期，导致实际有效氯浓度500mg/L；

e.设备科透析机维护周期从季度被压缩至半年，消毒程序验证缺失。

2.发生概率与后果等级

采用“概率—后果”矩阵（5×5），由院感科、医务部、护理部、设备科、血透室五方联合打分：

概率等级：

A罕见（＜0.5%/年）

B偶尔（0.5%–2%/年）

C可能（2%–10%/年）

D很可能（10%–50%/年）

E极可能（＞50%/年）

后果等级：

1轻微（无院感暴发，零后续传播）

2较轻（1例后续感染，可快速控制）

3中度（2–3例后续感染，需停诊24h）

4严重（4–9例，需停诊72h，媒体关注）

5特别严重（≥10例，或死亡1例以上，需省市级调查）

综合判定：

C4（可能×严重）——属“高风险”，需启动专项应急预案并每年至少演练2次。

3.风险可接受阈值

院内设定“血透室后续二代感染≤1例/年”，超过即视为不可接受，立即启动RCA（根因分析）与PDCA循环整改。

二、职责分工（到人到岗）

1.应急指挥组

总指挥：血透室主任（主任医师）×××，24h电话139××××0001

副指挥：院感科主任（主任医师）×××，24h电话139××××0002

职责：事件定级、资源调配、向上级行政部门报告、对外发声。

2.现场处置组

组长：血透室护士长×××（主管护师）

A区（隔离区）责任护士：A1班×××、A2班×××

B区（普通区）责任护士：B1班×××、B2班×××

职责：阳性患者即时隔离、透析机及环境消毒、密接者登记、物表采样。

3.流行病学调查组

组长：院感科专职医生×××（副主任医师）

组员：区CDC联络人×××、信息科工程师×××

职责：48h内完成3代接触者追溯，绘制传播链，提出密接、次密接名单。

4.检验检测组

组长：检验科副主任×××（主任技师）

职责：急查HBVDNA、肝功、抗HBs、抗HBc，4h内出初筛报告；对透析用水、物表、医护人员手表面采样。

5.后勤保障组

组长：总务科副科长×××

职责：提供84消毒液（有效氯5%）50L、一次性隔离衣200件、N95口罩300只、黄色医疗垃圾袋500条、手持式紫外线消毒灯10台、独立对讲机15部。

6.心理干预组

组长：心理科主任×××（副主任医师）

职责：对阳性患者、同班次患者及家属进行心理评估，必要时转介心理门诊。

7.信息发布组

组长：党委办副主任×××

职责：统一口径，2h内完成院内OA公告，4h内完成微博、微信公众号推送，防止谣言。

三、分阶段处置流程

阶段0日常监测（T7至T0）

资源清单：

a.乙肝快速筛查试纸条（艾博）200人份；

b.透析管理系统与LIS系统实时接口；

c.每日早会5min院感风险提示。

责任人：检验科值班员、信息科工程师、血透室早会主持人。

操作步骤：

①患者每月1次HBV抗原筛查，结果自动弹窗至透析排班系统；

②系统比对发现“首次阳性”→立即短信通知院感科、血透室主任、护士长。

阶段1即时响应（T0发现阳性—T0+30min）

目标：阻断继续透析、防止血液外溢、保护其他患者。

资源清单：

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