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脓毒症休克个案护理

一、个案基本情况

患者男性，56岁，因“持续性高热伴意识模糊2天”入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。入院前3天，患者出现咳嗽、咳痰症状，自行服用感冒药后症状无明显缓解，随后出现高热，体温最高达40.2℃，并伴有意识模糊、尿量减少等症状，遂紧急送往我院就诊。入院时，患者体温39.8℃，心率135次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（吸氧状态下）。实验室检查显示白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞比例92%，血肌酐180μmol/L，血糖25mmol/L，降钙素原（PCT）15ng/ml，乳酸水平4.5mmol/L。初步诊断为脓毒症休克、重症肺炎、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压偏低，心率快，存在明显的组织灌注不足表现。四肢湿冷，皮肤出现花斑样改变，毛细血管充盈时间延长至5秒。中心静脉压（CVP）监测显示为4cmH?O，提示血容量不足。

呼吸系统：呼吸急促，频率达32次/分，双肺可闻及湿啰音。动脉血气分析结果显示PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，pH7.28，提示存在呼吸衰竭和代谢性酸中毒。

泌尿系统：尿量明显减少，入院后2小时尿量仅为30ml，尿比重1.030，提示肾功能受损。

神经系统：患者意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分。

代谢状态：血糖显著升高，同时伴有乳酸水平升高，提示存在严重的代谢紊乱。

（二）心理社会评估

患者因病情危急，对疾病预后感到担忧和恐惧。家属也表现出焦虑情绪，对治疗方案和护理措施存在疑问。此外，患者家庭经济状况一般，可能面临一定的医疗费用压力。

三、护理问题

组织灌注不足：与脓毒症导致的血管扩张、毛细血管通透性增加及心肌抑制有关。

气体交换受损：与肺部感染、呼吸衰竭有关。

体温过高：与感染引起的炎症反应有关。

有受伤的危险：与意识模糊、躁动不安有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对脓毒症休克的相关知识了解不足。

四、护理措施

（一）循环支持护理

液体复苏：迅速建立两条以上的静脉通路，遵医嘱快速输注晶体液（如生理盐水）和胶体液（如羟乙基淀粉），以尽快恢复有效循环血量。在输液过程中，密切监测患者的血压、心率、CVP、尿量等指标，根据监测结果调整输液速度和输液量。目标是在最初的3小时内输注30ml/kg的晶体液，使CVP达到8-12cmH?O，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。

血管活性药物应用：当液体复苏后血压仍不能维持时，遵医嘱使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等。严格控制药物的输注速度，使用输液泵精确给药，并密切观察药物的疗效和不良反应，如心律失常、血压波动等。

监测循环指标：持续监测患者的血压、心率、心电图、CVP、心输出量（CO）、每搏输出量变异度（SVV）等指标，及时发现循环功能的变化，为治疗方案的调整提供依据。

（二）呼吸支持护理

氧疗：给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。如果患者呼吸衰竭症状无改善，及时配合医生进行气管插管和机械通气治疗。

机械通气护理：对于行机械通气的患者，严格按照机械通气护理常规进行护理。保持呼吸道通畅，定期进行吸痰操作，严格遵守无菌原则，预防肺部感染。密切观察呼吸机的各项参数，如潮气量、呼吸频率、气道压力等，及时发现并处理呼吸机相关并发症，如气压伤、呼吸机相关性肺炎等。

呼吸功能锻炼：在患者病情允许的情况下，指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，以促进肺功能的恢复。

（三）体温管理

降温措施：当患者体温超过38.5℃时，采取物理降温（如冰袋冷敷、温水擦浴）或药物降温（如布洛芬、对乙酰氨基酚）的方法。在降温过程中，密切监测患者的体温变化，避免体温骤降引起虚脱。

保暖措施：对于体温不升或四肢湿冷的患者，采取保暖措施，如使用暖水袋、调节室温等，以维持患者的正常体温。

（四）预防受伤护理

安全防护：将患者安置在安静、舒适的病房，保持病房环境整洁、光线适宜。加床栏，防止患者坠床。对于躁动不安的患者，遵医嘱适当使用镇静药物，并加强看护。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身、按摩受压部位，预防压疮的发生。

（五）心理护理

沟通与支持：护士应多与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉求，给予心理上的支持和安慰。向患者及家属解释疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，增强他们对治疗的信心。

缓解焦虑：指导患者及家属采取有效的应对方式，如放松训练、听音乐等，以缓解焦虑情绪。

（六）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属详细介绍脓毒症休克的病因、临床表现、治疗方法和预后，使他们对疾病有更全面的了解。

用药指导：告知患者及家属所用