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疑难、危重、死亡病例讨论记录本格式及记录要求

一、格式

（一）基本信息部分

1.患者基本信息

应详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、入院日期、入院诊断等。这些信息有助于全面了解患者的背景情况，为病例讨论提供基础资料。例如：

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[X]岁

-职业：[具体职业]

-民族：[具体民族]

-婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

-入院日期：[具体年月日]

-入院诊断：[详细列出入院时的初步诊断，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、2型糖尿病”等]

2.讨论信息

记录病例讨论的时间、地点、主持人、参加人员等信息。明确讨论的组织情况，便于追溯和了解讨论的参与范围。

-讨论时间：[具体年月日具体时分]

-讨论地点：[详细地点，如“XX医院内科会议室”]

-主持人：[主持人姓名及职称，如“XXX主任医师”]

-参加人员：依次列出参加讨论人员的姓名及职称，如“XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、XXX护士长”等

（二）病情汇报部分

1.现病史

按照时间顺序详细描述患者从发病到入院的整个过程，包括起病的缓急、主要症状的特点（如疼痛的部位、性质、程度、发作频率、缓解因素等）、病情的发展变化、诊疗经过（在院外接受过的检查、诊断、治疗措施及效果）等。例如：

患者于[具体时间]无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨样疼痛，程度剧烈，伴大汗、心悸，持续约20分钟不缓解，遂就诊于当地诊所，给予“硝酸甘油”舌下含服后症状稍缓解。此后上述症状仍时有发作，于[入院前X天]症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，每次持续约10-15分钟，为进一步诊治收入我院。

2.既往史

记录患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。这些信息可能与当前疾病的发生、发展及治疗相关。

-既往有高血压病史[X]年，最高血压达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。

-有2型糖尿病病史[X]年，口服“二甲双胍”“格列齐特”控制血糖，血糖控制欠佳。

-否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。

3.个人史

包括患者的生活习惯、职业暴露、冶游史等。例如：

-吸烟史[X]年，平均每日[X]支；饮酒史[X]年，平均每日饮白酒[X]两。

-从事[具体职业]，有[可能的职业暴露因素，如长期接触粉尘等]接触史。

-否认冶游史。

4.家族史

了解患者家族中是否有类似疾病的发生，对于某些遗传性疾病的诊断有重要意义。记录家族中患相关疾病的亲属关系及患病情况。

-父亲因“心肌梗死”于[具体年龄]去世；母亲患有“高血压”“糖尿病”。

5.体格检查

详细记录入院时的体格检查结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、精神状态、发育、营养等）、头颈部、胸部、腹部、四肢等各系统的检查情况。例如：

-体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

-神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

6.辅助检查

列出患者入院后进行的各项实验室检查（如血常规、生化检查、凝血功能等）、影像学检查（如X线、CT、MRI等）及其他特殊检查（如心电图、超声心动图等）的结果。并注明检查的时间。

-[具体日期]血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

-[具体日期]生化检查：空腹血糖10.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇6.8mmol/L，肌酐110μmol/L。

-[具体日期]心电图：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波倒置。

-[具体日期]心脏超声：左心室射血分数45%，室壁运动减弱。

（三）病情分析与讨论部分

1.主管医师汇报病情

主管医师对患者的病情进行全面总结，分析目前的诊断、治疗情况及存在的问题。提出自己对病情的初步判断和下一步的治疗建议。例如：

目前患者诊断考虑为“急性ST段抬高型心肌梗死”，依据为典型的胸痛症状、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物升高。治疗上给予了阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，硝酸酯类药