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脑出血的概念及护理措施

一、脑出血的概念

（一）定义

脑出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，即脑内血管因各种原因破裂，血液直接流入脑组织内形成血肿的急性脑血管疾病。它与脑梗死（缺血性卒中）共同构成脑卒中的两大类型，约占全部脑卒中的15%-20%，但致死率和致残率远高于后者，急性期病死率可达30%-40%。

（二）病因与发病机制

脑出血的核心病因是血管壁结构破坏或血流动力学异常，常见诱因及机制如下：

高血压：长期未控制的高血压会导致脑内小动脉（如豆纹动脉）发生玻璃样变、纤维素样坏死，血管壁弹性降低；当血压突然升高（如情绪激动、用力排便）时，病变血管破裂出血。这是最常见的病因，约占全部脑出血的70%-80%。

脑血管畸形：如动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤等，血管壁先天发育异常，缺乏正常的平滑肌和弹力纤维，容易破裂出血。

脑淀粉样血管病（CAA）：多见于老年人，淀粉样物质沉积在脑内小动脉壁，导致血管脆性增加，易发生脑叶出血（如额叶、枕叶）。

其他因素：抗凝或溶栓治疗（如服用华法林、阿司匹林过量）、脑肿瘤卒中（肿瘤组织侵犯血管导致出血）、血液病（如白血病、血小板减少性紫癜）等。

发病机制：血管破裂后，血液在脑实质内形成血肿，直接压迫周围脑组织，导致神经元缺血、坏死；同时，血肿释放的凝血酶、血红蛋白降解产物（如铁离子）等毒性物质会引发炎症反应，加重脑水肿，进一步升高颅内压，形成“血肿扩大→脑水肿→颅内高压→脑疝”的恶性循环，严重时可导致死亡。

（三）临床特点

脑出血的临床表现与出血部位、出血量及发病速度密切相关，典型症状包括：

急性起病：多在情绪激动、用力（如排便、搬重物）时突然发病，数分钟至数小时内达到高峰。

头痛、呕吐：颅内压升高的典型表现，头痛剧烈，常伴喷射性呕吐。

意识障碍：出血量较大时，患者可出现嗜睡、昏迷，甚至深度昏迷。

神经功能缺损：

基底节区出血（最常见，约占50%-60%）：表现为“三偏征”——病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲；优势半球出血可伴失语。

脑干出血：病情凶险，即使出血量小（如脑桥出血≥5ml）也可能出现交叉性瘫痪（病灶侧面部瘫痪+对侧肢体瘫痪）、针尖样瞳孔、高热、呼吸循环衰竭。

小脑出血：表现为眩晕、频繁呕吐、共济失调（走路不稳、动作不协调），严重时可压迫脑干导致昏迷。

脑叶出血：因出血部位不同而症状各异，如额叶出血可出现精神症状（如烦躁、淡漠），颞叶出血可出现癫痫、失语，枕叶出血可出现视野缺损。

脑膜刺激征：如果出血破入脑室或蛛网膜下腔，可出现颈项强直、Kernig征阳性。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断依据

病史与症状：急性起病、高血压病史、典型的神经功能缺损症状。

影像学检查：

头颅CT：首选检查，发病后立即显示高密度血肿影，可明确出血部位、出血量及是否破入脑室。

头颅MRI：对亚急性或慢性脑出血更敏感，能清晰显示血肿演变过程，有助于鉴别脑血管畸形、肿瘤等病因。

实验室检查：血常规（判断是否贫血、感染）、凝血功能（排查抗凝药物过量）、肝肾功能（评估基础疾病）等。

2.鉴别诊断

需与其他急性脑血管病及神经系统疾病鉴别，核心区别如下表：

疾病类型

发病诱因

核心症状

头颅CT表现

脑出血

情绪激动、用力

头痛、呕吐、偏瘫、昏迷

高密度血肿影

脑梗死

安静状态或睡眠

偏瘫、失语等，症状逐渐加重

低密度梗死灶（24小时后显影）

蛛网膜下腔出血

突然用力

剧烈头痛（“爆炸样”）、颈项强直

脑沟、脑池高密度影

二、脑出血的护理措施

脑出血的护理目标是控制颅内压、预防并发症、促进神经功能恢复，需根据患者的病情阶段（急性期、恢复期）采取针对性措施。

（一）急性期护理（发病1-2周内）

此阶段患者病情不稳定，易发生再出血、脑水肿、脑疝等并发症，护理重点是生命支持和病情监测。

1.病情观察

意识状态：使用Glasgow昏迷量表（GCS）评估，包括睁眼反应、语言反应和运动反应（总分3-15分，分数越低意识障碍越重）。若患者由清醒转为嗜睡、昏迷，或GCS评分下降≥2分，提示病情恶化。

瞳孔变化：观察瞳孔大小、形状及对光反射。若一侧瞳孔散大、对光反射消失，伴意识障碍加重，提示脑疝（如小脑幕切迹疝），需立即报告医生。

生命体征：

血压：急性期血压应控制在合理范围（一般不低于140/90mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足），若收缩压＞200mmHg需遵医嘱使用降压药（如乌拉地尔），避免血压骤降。

体温：若出现高热（＞38.5℃），需区分中枢性高热（脑干出血导致体温调节中枢受损，表现为持续高热、无寒战）和感染性高热（如肺部感染），分别采取物理降温（冰帽、冰毯）或抗感染治疗。

呼吸：观察呼吸频率、节律，若出现呼吸深慢、不规则，提示颅内压升高；若呼吸浅快、发绀