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康复科医疗质量与安全管理考核细则

一、康复科医疗质量与安全管理考核总则

（一）考核目的

通过建立科学、全面、可操作的，规范康复科医疗服务行为，提高康复治疗效果，保障患者医疗安全，促进康复科医疗质量与安全管理水平的持续提升。

（二）考核范围

适用于康复科所有参与医疗服务的人员，包括医师、治疗师、护士等，以及康复科的各项医疗活动和管理工作。

（三）考核周期

考核分为月度考核、季度考核和年度考核。月度考核重点关注日常医疗质量与安全管理的执行情况；季度考核在月度考核的基础上进行综合评估；年度考核则对全年的医疗质量与安全管理工作进行全面总结和评价。

二、康复科医疗质量管理考核细则

（一）康复评估质量

1.评估流程规范性

康复医师应在患者入院后24小时内完成初步康复评估，评估内容包括患者的病史、症状、体征、功能障碍程度等。评估过程需严格按照康复评估规范进行，详细记录各项评估指标和结果。治疗师应在康复医师初步评估的基础上，在48小时内完成专业的康复治疗评估，如运动功能评估、言语功能评估、吞咽功能评估等。评估报告应清晰、准确、完整，有明确的评估结论和康复治疗建议。

考核时，查看评估记录，若未在规定时间内完成评估，每延迟一天扣2分；评估内容不完整、记录不规范，每项扣1分。

2.评估准确性

康复评估结果应与患者的实际情况相符，能够为制定合理的康复治疗方案提供可靠依据。康复医师和治疗师应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，准确判断患者的功能障碍类型和程度。定期组织评估质量抽查，邀请康复专家对评估结果进行审核。若评估结果与专家审核结果差异较大，每例扣5分。

（二）康复治疗方案制定

1.方案合理性

康复治疗方案应根据患者的康复评估结果制定，具有针对性和个性化。方案应包括康复治疗目标、治疗方法、治疗频率和疗程等内容。治疗方法应选择科学、有效、安全的康复技术，如物理治疗、作业治疗、言语治疗等。康复治疗方案需经康复医师和治疗师共同讨论确定，并由康复医师签字确认。

考核时，查看治疗方案，若方案缺乏针对性、未根据评估结果制定，扣5分；治疗方法选择不当，每项扣3分；方案未经讨论和签字确认，扣2分。

2.方案调整及时性

在康复治疗过程中，应根据患者的病情变化和治疗效果及时调整康复治疗方案。康复医师和治疗师应定期对患者进行复查评估，一般每周至少进行一次小评估，每两周进行一次全面评估。根据评估结果，及时调整治疗目标、治疗方法和治疗频率等。若未及时进行复查评估和调整治疗方案，每例扣3分。

（三）康复治疗操作规范

1.物理治疗操作规范

物理治疗师应严格按照操作规程进行各种物理治疗，如电疗、光疗、热疗、磁疗等。治疗前应向患者解释治疗的目的、方法和注意事项，取得患者的配合。治疗过程中应密切观察患者的反应，若出现不适或异常情况，应立即停止治疗并采取相应的处理措施。治疗结束后，应做好治疗记录，包括治疗时间、治疗参数、患者反应等。

考核时，查看治疗记录，若未向患者解释治疗相关事项，扣1分；治疗操作不规范，每次扣2分；未及时处理患者异常反应，扣5分；治疗记录不完整，每项扣1分。

2.作业治疗操作规范

作业治疗师应根据患者的功能障碍情况选择合适的作业治疗项目，如日常生活活动训练、手工艺制作等。治疗过程中应注重患者的主动参与和训练效果，指导患者正确使用辅助器具。作业治疗室应保持整洁、安全，设备和器材应定期维护和检查。若作业治疗项目选择不当，扣3分；未正确指导患者使用辅助器具，每次扣2分；作业治疗室环境不达标，扣2分。

3.言语治疗操作规范

言语治疗师应准确评估患者的言语功能障碍类型和程度，制定个性化的言语治疗方案。治疗过程中应采用科学的训练方法，如发音训练、语言理解训练、表达训练等。言语治疗师应与患者建立良好的沟通关系，鼓励患者积极参与治疗。若言语治疗评估不准确，扣5分；治疗方法不科学，每项扣3分；未与患者建立良好沟通关系，影响治疗效果，扣2分。

（四）康复病历书写质量

1.病历书写及时性

康复医师应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，在患者出院后3天内完成出院记录。治疗师应及时记录患者的康复治疗情况，一般每周至少记录一次。若未在规定时间内完成病历书写，每延迟一天扣2分。

2.病历内容完整性

康复病历应包括患者的基本信息、病史、康复评估结果、康复治疗方案、治疗过程记录、治疗效果评估等内容。病历内容应真实、准确、详细，能够反映患者的康复治疗全过程。若病历内容不完整，每项扣1分。

3.病历书写规范性

病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，语句通顺。病历中的各项记录应按照规定的格式和要求填写，不得随意涂改。若病历书写不规范，如使用非规范医学术语、字迹潦草、涂改严