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护理文书书写管理制度

为规范护理文书书写行为，保障护理记录的真实性、完整性与可追溯性，确保护理质量与患者安全，根据《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规要求，结合本院实际工作特点，制定本制度。本制度适用于本院注册护士、实习护士、试用期护士及参与护理工作的其他人员所书写的各类护理文书。

一、护理文书分类与内容规范

护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括但不限于以下类型：

（一）体温单

体温单为患者住院期间生命体征及相关指标的连续性记录，内容涵盖日期、住院日数、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、大便次数、出入量、体重、手术/分娩时间等。记录要求：体温以蓝笔绘制，口温用“●”、腋温用“×”、肛温用“○”表示；脉搏用红笔以“●”绘制，绌脉时心率用红“○”、脉搏用红“●”，两者之间以红线相连；呼吸用蓝笔以“●”绘制，相邻两次呼吸用蓝线相连。物理降温后30分钟需复测体温并绘制于降温前体温符号上方，用红圈标记，以红虚线与降温前体温相连。大便次数以“/日”为单位，未解便记“0”，灌肠后排便记“1/E”，自行排便后灌肠记“11/E”。出入量记录精确到毫升（mL），入量包括饮食、输液、输血等，出量包括尿液、粪便、引流液、呕吐物等，均需在相应栏内填写具体数值，24小时汇总后记录于体温单对应位置。

（二）医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单，是医生开具、护士执行医疗护理措施的依据。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期及时间、长期医嘱内容、停止日期及时间、执行者签名；临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、医嘱日期及时间、临时医嘱内容、执行时间、执行者签名。护士执行医嘱前需双人核对（特殊情况下单人执行时需复述确认），对有疑问的医嘱必须核实后方可执行。执行过敏试验类医嘱时，需在医嘱单上注明试验结果（如“青霉素皮试（-）”），阳性结果需用红笔标注并在病历首页标记过敏标识。抢救时执行口头医嘱，护士需复述确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医生补开书面医嘱并签名。

（三）护理记录单

护理记录单分为一般患者护理记录单与危重患者护理记录单，是护士对患者病情观察、护理措施及效果评价的动态记录。一般患者护理记录单内容包括日期、时间、观察内容（症状、体征、心理状态等）、护理措施（基础护理、专科护理、健康指导等）、效果评价（患者反应、指标变化等）；危重患者护理记录单需增加生命体征（每小时记录1次，病情变化时随时记录）、出入量（每2小时小结，24小时总结）、特殊治疗（如呼吸机参数、血液净化治疗等）、管道护理（引流液颜色、性质、量）等内容。记录需体现连续性与动态性，如“10:00患者诉切口疼痛，NRS评分4分，查看切口无红肿渗液，予心理疏导并协助取半卧位；10:30患者自述疼痛缓解至2分，NRS评分2分”。

（四）护理评估单

护理评估单是护士对患者入院时或病情变化时进行综合评估的记录，包括入院护理评估单、跌倒/坠床风险评估单、压疮风险评估单、导管滑脱风险评估单等。入院护理评估单需在患者入院后2小时内完成，内容涵盖一般信息（姓名、年龄、诊断等）、健康史（既往史、过敏史等）、身体状况（生命体征、营养状况、活动能力等）、心理社会状况（认知水平、家庭支持等）；风险评估单需根据专科特点选择评估工具（如Morse评分用于跌倒风险、Braden评分用于压疮风险），首次评估在入院后8小时内完成，病情变化时随时复评，评估结果≥高危阈值时需制定并落实针对性预防措施（如跌倒高危患者悬挂警示标识、24小时留陪等）。

（五）健康教育与出院指导记录

健康教育记录需体现阶段性与针对性，包括入院宣教（病房环境、探视制度等）、疾病知识宣教（病因、症状、治疗配合等）、检查/治疗宣教（检查前准备、术后注意事项等）、用药宣教（药物名称、作用、副作用等），记录方式可采用文字描述或表格勾选（如“已宣教饮食控制，患者表示理解并复述要点”）。出院指导记录需在患者出院前24小时内完成，内容包括出院带药指导（剂量、时间、储存方法）、康复指导（活动强度、功能锻炼方法）、复诊指导（时间、地点、携带资料）、紧急情况处理（症状加重时的应对措施），记录需具体可操作（如“术后1个月复查血常规，若出现体温＞38.5℃或切口渗液，立即就诊”）。

二、护理文书书写基本要求

（一）及时性要求

护理文书需在护理活动实施后即时记录，记录时间与实际操作时间间隔不超过30分钟（抢救时可延长至6小时内补记，但需注明“补记”及补记时间）。体温单、医嘱执行时间精确到分钟（格式为YYYY-MM-DDHH:MM），护理记录单按实际观察或操作时间记录，危重患者护理记录单需标注具体到分钟的时间点（如“14:25遵医嘱静推呋塞米20