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2026年危重病人护理计划单

患者姓名：王某某性别：男年龄：68岁住院号：2026-ICU-037入院时间：2026年3月15日10:30

诊断：重症肺炎伴多器官功能障碍综合征（MODS）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；脓毒症休克；急性肾损伤（AKI，KDIGO3期）；应激性高血糖

责任护士：张某某主管医生：李某某护理等级：特级护理

一、护理评估（2026年3月15日11:00）

1.生理状态

-生命体征：T39.2℃（腋温），P135次/分（房颤律），R32次/分（机械通气SIMV模式，FiO?60%，PEEP12cmH?O），BP88/52mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），SpO?92%（经皮氧饱和度）。

-意识状态：嗜睡（GCS评分10分：E2，V3，M5），刺痛可睁眼，能发音但无法准确回答问题，肢体可见防御性回缩。

-呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主，伴小叶间隔增厚；血气分析（3月15日10:00）：pH7.28，PaCO?48mmHg，PaO?55mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L，Lac4.2mmol/L。

-循环系统：中心静脉压（CVP）8cmH?O，乳酸清除率（2小时）15%；心脏超声示左室射血分数（LVEF）45%，右心室轻度扩大；末梢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒。

-泌尿系统：留置导尿，尿色深黄，尿量30ml/h（近4小时总尿量120ml）；血肌酐（Scr）280μmol/L（基础值75μmol/L），尿素氮（BUN）18mmol/L，尿钠（UNa）45mmol/L，尿比重1.010。

-消化系统：胃肠减压引出咖啡样液体约50ml（入院后），腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音1次/分；胃残余量（GRV）150ml（鼻饲前评估）；血清前白蛋白（PA）150mg/L，转铁蛋白（TF）1.8g/L。

-代谢与内环境：随机血糖16.5mmol/L（胰岛素泵入0.5U/h），血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.9mmol/L（离子钙0.9mmol/L）；C反应蛋白（CRP）220mg/L，降钙素原（PCT）8.5ng/ml。

-皮肤黏膜：全身皮肤弹性差，骶尾部可见1×2cmⅠ期压疮（局部皮肤发红，指压不褪色），双下肢轻度水肿（胫前按压凹陷2秒恢复）；留置管道：经口气管插管（ID7.5mm，深度23cm）、右颈内静脉置管（三腔，用于中心静脉压监测及血管活性药物输注）、鼻胃管（14Fr，深度55cm）、导尿管（Foley16Fr）、左桡动脉置管（用于有创动脉血压监测）。

2.心理与社会支持

-心理状态：家属代述患者病前性格开朗，突发重症后表现出恐惧、烦躁（镇静评分RASS-2分），曾有自行拔管倾向（约束带保护中）；简易精神状态检查（MMSE）因意识障碍无法完成。

-社会支持：配偶（65岁，退休教师）及儿子（35岁，企业职员）全程陪护，文化程度均为大专，具备基本学习能力；家庭经济状况良好，无医疗费用顾虑；家属对病情知晓度：已签署《病危通知书》《有创操作知情同意书》，但对“多器官功能障碍”“机械通气脱机”等专业术语理解有限。

二、护理目标

短期目标（3月15日-3月17日）：

-48小时内体温降至38.5℃以下，血乳酸≤2mmol/L，平均动脉压（MAP）维持≥65mmHg（去甲肾上腺素剂量≤0.2μg/kg/min）；

-机械通气参数逐步调整至FiO?≤50%，PEEP≤10cmH?O，动脉血气pH7.35-7.45，PaO?/FiO?（氧合指数）≥200mmHg；

-尿量维持≥0.5ml/kg/h（患者体重70kg，即≥35ml/h），Scr较前下降≥25%；

-胃残余量≤100ml/次，胃肠减压无咖啡样液体引出，肠鸣音恢复至2-3次/分；

-患者镇静评分（RASS）维持-1~0分，无自行拔管或躁动损伤；

-骶尾部压疮面积不扩大，皮肤无新增破损。

长期目标（3月18日-3月31日）：

-1周内脱离血管活性药物，生命体征平稳（T36-37.5℃，P80-100次/分，R16-22次/分，BP90-130/60-80mmHg）；

-2周内完成机械通气脱机评估（自主呼吸试验SBT成功），逐步过渡至无创通气或鼻导管吸氧；

-3周内Scr降至≤177μmol/L，尿量≥1ml/kg/h，恢复经口进食（半流质饮食），血清前白蛋白≥