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上呼吸道感染门诊病历范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：28岁就诊日期：2024年3月12日14:30

主诉：咽痛伴咳嗽3天，发热1天。

现病史：患者3天前因夜间睡眠受凉后出现咽部不适，初始为咽干、灼热感，未予特殊处理。次日晨起咽痛加重，吞咽时明显，呈针刺样疼痛，范围局限于咽后壁，无放射至耳部或颈部。同时出现阵发性干咳，无明显诱因，每次咳嗽3-5声，日间较夜间频繁，无胸闷、胸痛。自行含服西瓜霜含片2次（每次1片），咽痛稍缓解但未消失。1天前（3月11日）午后自觉畏寒，测腋温38.2℃，伴头痛（双侧颞部胀痛）、全身肌肉酸痛（以肩背部及大腿为主），无寒战、恶心呕吐。自服布洛芬缓释胶囊1粒（0.3g）后约1小时出汗，体温降至37.5℃，但4小时后复升至38.0℃。咳嗽较前加重，转为间断性，每次咳嗽5-8声，咳少量白色黏痰，易咳出，无黄脓痰、血丝。今日晨起鼻塞明显，流清涕，无嗅觉减退，无耳闷、耳鸣。为进一步诊治来诊。病程中精神稍差，食欲减退（较平时减少约1/3），睡眠受咳嗽影响（夜间醒2次），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史；2021年因“急性胃肠炎”于社区医院治疗，具体用药不详；无手术、外伤史；否认食物及药物过敏史（青霉素、头孢类均无过敏）。

个人史：生于本地，久居无外地旅居史；职业为小学教师，近期所带班级有5名学生因“感冒”请假；无吸烟史，偶尔饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；作息规律，通常23:00前入睡，每日睡眠约7小时；饮食偏清淡，近期无暴饮暴食或生冷饮食；否认毒物、放射性物质接触史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年2月25日，经量、颜色正常，无痛经。

婚育史：未婚未育，否认性生活史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

-一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。

-生命体征：T37.8℃（腋温），P88次/分，R18次/分，BP115/70mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，无脱水征。

-淋巴结：双侧颈部浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

-头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧鼻腔通畅，下鼻甲轻度充血，可见清涕；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡；咽部充血（++），咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，双侧扁桃体II度肿大（表面无脓点、伪膜，无充血），悬雍垂居中。

-颈部：对称无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，触无震颤；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。

-四肢及脊柱：四肢活动自如，无水肿；脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。

-神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

辅助检查：

-血常规（2024年3月12日14:00）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比35%（参考值20-50%），单核细胞百分比6%（参考值3-10%），嗜酸性粒细胞百分比1%（参考值0.4-8%），嗜碱性粒细胞百分比0%（参考值0-1%）；红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.5-5.0×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

-C反应蛋白（CRP）：8mg/L（参考值0-10mg/L）。

-咽拭子流感抗原检测（甲型、乙型）：阴性。

-胸部正位片（2024年3月12日14:15）：双肺纹理清晰，未见实质性浸润影，心膈未见异常。

初步诊断：急性上呼吸道感染（病毒性可能性大）

鉴别诊断：

1.流行性感冒：患者有发热、肌肉酸痛等全身症状，但流感抗原检测阴性，且无明确流感患者接触史（班级学生为普通感冒），故不支持。

2.急性扁桃体炎：患者扁桃体II度肿大但无充血及脓点，咽痛以咽后壁为主，结合血常规中性粒细胞无明显升高，CRP未显著增高，不符合细菌感染表现。

3.急性支气管炎：患者咳嗽以干咳为主，咳少量白痰，双肺听诊无啰音，胸部X线无