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2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案

患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难5天”于2024年12月10日急诊入院。患者5天前受凉后出现咳嗽频率增加，咳黄色脓痰，量约30-50ml/日，不易咳出，同时感活动后气促明显，爬2层楼即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位。既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，近3年每年急性加重2-3次，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，1吸/日）及噻托溴铵粉吸入剂（18μg，1吸/日）。吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

体格检查：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）82%。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，球结膜轻度水肿，口唇发绀。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，双肺下界移动度2cm，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动位于剑突下，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝肋下未触及，双下肢无水肿。颈静脉无怒张，双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查：

1.血常规：WBC12.5×10?/L，N%85%，L%12%，Hb152g/L，PLT280×10?/L。

2.血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?52mmHg，HCO??32mmol/L，BE+4mmol/L。

3.胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右肺中叶及左肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊；双侧肺门及纵隔未见肿大淋巴结，心脏大小形态未见异常。

4.肺功能（稳定期2个月前）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%，舒张试验阴性。

5.痰培养：肺炎克雷伯菌（对头孢他啶、左氧氟沙星敏感）。

6.肝肾功能、电解质：ALT35U/L，Scr85μmol/L，Na?138mmol/L，K?3.2mmol/L，Cl?98mmol/L。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.请制定该患者的急性期治疗方案（包括具体药物选择及剂量、呼吸支持策略）。

4.若患者入院第3天出现意识模糊、球结膜水肿加重，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，需考虑哪些并发症？应如何处理？

5.患者经治疗后病情稳定，准备出院，需向患者及家属交代哪些随访注意事项？

答案：

1.初步诊断及诊断依据

诊断：

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD2023分级：极重度，急性加重风险高危）；

②II型呼吸衰竭（失代偿性呼吸性酸中毒）；

③右肺中叶及左肺下叶肺炎（社区获得性）；

④低钾血症。

诊断依据：

（1）COPD急性加重期：

-病史：老年男性，长期吸烟史，明确COPD病史10年，规律吸入双支扩剂治疗；本次因受凉后出现咳嗽、咳痰加重（痰量增加、脓性痰）、呼吸困难恶化（活动耐量下降、夜间不能平卧），符合COPD急性加重“症状急性恶化需调整治疗”的定义。

-肺功能：稳定期FEV?/FVC58%（70%），FEV?占预计值45%（50%），符合GOLD极重度（GOLD4级）标准；近3年每年急性加重≥2次，属于高危急性加重风险。

（2）II型呼吸衰竭（失代偿性呼吸性酸中毒）：

-血气分析（吸氧2L/min）：PaO?52mmHg（60mmHg），PaCO?75mmHg（50mmHg），提示II型呼吸衰竭；pH7.28（7.35），HCO??32mmol/L（代偿性升高，但未完全纠正pH），符合失代偿性呼吸性酸中毒。

（3）社区获得性肺炎：

-症状：咳嗽、咳黄脓痰，发热（T37.8℃）；

-胸部CT：右肺中叶及左肺下叶斑片状高密度影（渗出性病变）；

-血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高（WBC12.5×10?/L，N%85%）；

-痰培养：肺炎克雷伯菌（社区常见条件致病菌）。

（4）低钾血症：血K?3.2mmol/L（3.5mmol/L）。

2.鉴别诊断及鉴别要点

（1）支气管哮喘急性发作：

-哮喘多有反复发作性喘息病史，发病年龄较轻，常伴过敏史（如湿疹、过敏性鼻炎）；

-发作时双肺以哮鸣音为主，缓解期肺功能可完全正常；

-支气管舒张试验多阳性（FEV?改善率≥12%且绝对值≥200ml），而该患者稳定期肺功能舒张试验阴性；

-胸部CT一般无肺气肿表现（除非长期未控制），而本例CT显示双肺透亮度增高、肺纹理稀疏（肺气肿改变）。

（2）充血性心力衰竭（左