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广东省病例书写规范文档;我们为什么要写病历？

病历的医学价值

病历的法律价值;病历医学价值

医学资料的收集和保存

医学资料的传递和共享

病历为教学科研服务

医学思维的训练与养成体现思维逻辑

病历直接决定医疗质量和安全

;病历法律价值

病历是医疗活动的证据

内部责任分配证据

医疗纠纷认定证据

对第三者的证据

病历中隐私泄露要付出法律代价

;3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，

死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周

医师签名：XXX

疑难病例讨论制度

医学资料的传递和共享

若需住院治疗者，首诊医师在完成门急诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。

10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。

对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。

◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语

按主要诊断、次要诊断排列

3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，

未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”

详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）

首次病程：8小时 入院记录：24小时;病历书写的基本规定;二.时限

1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，

D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。

4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录??次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。

5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。

;二.时限

6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。

7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。

8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记录。

9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。

10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。

12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。;二.时限小结

首次病程：8小时 入院记录：24小时

（主治）首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内

手术记录：术后24小时 手术记录：术后即刻

会诊记录：会诊后即刻有创诊疗：操作完成后即刻

阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时

死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周;三.书写要求

病历书写应当客观、真实、正确、及时、完整、规范。

◆病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水）

◆原则上用中文，外文缩写要规范

◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语

◆内容上至少不能自相矛盾

◆病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）

◆错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）

◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间

◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多种疾病的，按主次排列书写。

◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

;门急诊病历的重点要求;一般项目;病史采集;主诉;现病史;病历中隐私泄露要付出法律代价

急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，提出初步诊断，写出处置意见。

初步诊断：（1）

消除拒推患者的