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2025年养老远程医疗协议

合同名称：2025年养老远程医疗协议

合同编号：[可由双方协商填写，如：YYYL2025-XXXX]

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

医疗机构执业许可证编号：________________

乙方（服务接受方/老年人及家属/监护人）：

老年人姓名：__________________________

身份证号码：_________________________