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伤寒指南2025年最新版

伤寒是由伤寒沙门菌（SalmonellaentericaserovarTyphi）引起的急性肠道传染病，主要通过粪-口途径传播，临床表现以持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少为特征，严重者可并发肠出血、肠穿孔等危及生命的并发症。2025年，随着病原学研究深入、诊断技术革新及耐药性监测体系完善，伤寒的防控与治疗策略较以往有显著优化，以下从病原学特征、流行病学趋势、临床表现与分期、诊断标准、治疗原则及预防措施等方面进行系统阐述。

一、病原学特征与致病机制

伤寒沙门菌为革兰阴性杆菌，无芽胞、无荚膜（但部分菌株可表达Vi荚膜抗原），有周鞭毛，能运动。其致病力与毒力因子密切相关：脂多糖（LPS）作为内毒素可引发全身炎症反应；Vi抗原能抵抗宿主吞噬细胞的杀伤作用，增强细菌在体内的存活能力；Ⅲ型分泌系统（T3SS）可将效应蛋白注入宿主细胞，破坏肠黏膜屏障并诱导巨噬细胞凋亡，促进细菌向全身扩散。近年来研究发现，部分耐药菌株通过质粒介导的qnr基因、blaCTX-M基因等获得多重耐药性（MDR），甚至出现广泛耐药（XDR）菌株，显著增加了治疗难度。

二、流行病学趋势

全球范围内，伤寒仍主要流行于卫生条件较差的发展中国家，如南亚、东南亚、非洲及拉丁美洲部分地区。据世界卫生组织（WHO）2024年最新统计，全球每年新发伤寒病例约1100万例，死亡病例超13万例，5-19岁儿童及青少年为高危人群。我国通过加强饮用水卫生管理、推广疫苗接种及完善传染病监测体系，伤寒发病率已降至0.5/10万以下，但输入性病例（如归国旅行者、劳务人员）及局部暴发事件仍需警惕。2025年监测数据显示，我国报告的伤寒病例中，约15%为多重耐药菌株感染，主要集中在边境地区及流动人口密集区域，提示需强化耐药性监测与跨区域防控协作。

三、临床表现与分期

伤寒的潜伏期通常为7-14天（3-60天），病程可分为四期：

1.前驱期（病程第1周）：起病缓慢，初期表现为低热（38℃左右）、乏力、食欲减退、头痛及全身不适，部分患者出现腹痛、腹泻或便秘，易被误诊为上呼吸道感染或胃肠炎。

2.极期（病程第2-3周）：典型症状集中出现：

-持续高热：体温呈阶梯形上升后持续在39-40℃，可达10-14天；

-相对缓脉：体温每升高1℃，心率仅增加10-20次/分（正常应为15-20次/分），部分重症患者可出现重脉；

-消化系统症状：腹胀明显，右下腹压痛，多有便秘（儿童可腹泻），舌苔厚腻呈“杨梅舌”；

-玫瑰疹：病程7-10天出现，多见于胸腹部，为淡红色斑丘疹，直径2-4mm，压之褪色，数量通常不超过10个，2-3天消退；

-神经精神症状：表情淡漠、反应迟钝（“伤寒面容”），严重者可出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征；

-肝脾肿大：病程1周后可触及脾脏轻度肿大（质软、有压痛），部分患者肝脏肿大伴ALT轻度升高。

3.缓解期（病程第4周）：体温逐渐下降，症状减轻，但肠道病变尚未愈合，仍需警惕肠出血、肠穿孔等并发症（发生率约2%-10%）。肠出血多表现为黑便或血便，伴血压下降；肠穿孔则突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛，X线检查可见膈下游离气体。

4.恢复期（病程第5周起）：体温恢复正常，食欲好转，体力逐渐恢复，通常1个月左右完全康复。部分患者可出现“再燃”（体温未降至正常时再次升高）或“复发”（体温正常1-3周后再次出现症状，血培养阳性），可能与治疗不彻底或免疫力低下有关。

四、诊断标准

2025年更新的诊断指南强调“病原学+临床+流行病学”综合判断，具体如下：

（一）疑似病例

符合以下任一条件：

-发热≥3天，伴乏力、食欲减退，且有伤寒流行区居住/旅行史或与伤寒患者密切接触史；

-发热≥3天，伴相对缓脉、玫瑰疹或肝脾肿大。

（二）临床诊断病例

疑似病例+肥达试验阳性（“O”抗体≥1:80，“H”抗体≥1:160，且双份血清抗体滴度4倍以上升高）。需注意，肥达试验在早期、免疫功能低下或已接种疫苗者中可能出现假阴性，且与副伤寒有交叉反应，需结合其他检查。

（三）确诊病例

疑似或临床诊断病例+以下任一病原学证据：

-血培养、骨髓培养或粪便培养分离出伤寒沙门菌（病程1-2周血培养阳性率约80%-90%，骨髓培养阳性率更高且持续时间更长）；

-实时荧光定量PCR检测到伤寒沙门菌特异性基因（如stn、tviA），敏感性达95%以上，可用于早期快速诊断；

-血清Vi抗原检测（适用于带菌者筛查，持续阳性提示慢性带菌状态）。

五、治疗原则

治疗需遵循“早期、规范、个体化”原则，重点包括病原治疗、支持