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2025年胃癌术后辅助化疗临床路径

胃癌术后辅助化疗临床路径适用于经病理确诊为胃腺癌（包括胃食管结合部腺癌）且接受根治性手术切除（R0切除）后，病理分期为T3-4N0M0、任何TN+M0或存在高危因素（如低分化腺癌、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴管癌栓）的成年患者（年龄18-75岁），同时排除合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全（左心室射血分数50%、Child-Pugh分级B级及以上、肌酐清除率30ml/min）、活动性感染、未控制的糖尿病（糖化血红蛋白8.5%）、ECOG体力状况评分≥3分、妊娠或哺乳期女性、既往对化疗药物严重过敏史及病理提示MSI-H/dMMR或EBV阳性且无高危临床病理因素的患者。治疗前需完成多学科团队（MDT）评估，包括外科、肿瘤内科、病理科、影像科及营养科医师共同讨论，明确病理分期（依据AJCC第8版TNM分期标准）、肿瘤生物学特征（HER2表达、PD-L1CPS、MSI状态、EBV感染情况）及患者整体状况，制定个体化治疗方案。

治疗前基线评估需全面采集病史，包括胃癌手术方式（全胃切除、远端胃切除等）、术后并发症（吻合口瘘、胃排空障碍等）、既往基础疾病（高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）及用药史；进行体格检查，重点评估营养状态（体重指数、近期体重变化）、腹部体征（有无压痛、包块）及淋巴结肿大情况；实验室检查包括血常规（血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数）、肝肾功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白、肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠、氯、钙、镁）、空腹血糖、糖化血红蛋白、凝血功能（PT、INR、APTT）、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4，必要时检测CA125）；影像学评估需完成胸腹盆增强CT（明确有无术后改变、淋巴结肿大或远处转移）、上消化道造影（评估吻合口通畅情况），对于全胃切除患者建议加做胃镜检查（排除吻合口复发）；功能状态评估采用ECOG体力状况评分，营养风险筛查采用NRS2002评分，心理状态评估采用焦虑抑郁量表（HADS）；特殊检查包括心电图（必要时行动态心电图或心脏超声评估心功能）、肺功能检查（对于有吸烟史或慢性肺部疾病患者），育龄期女性需进行妊娠试验，男性患者需评估生育功能并提供生育咨询。基线评估结果需由肿瘤内科医师审核，确认无化疗禁忌证，若存在营养风险（NRS2002≥3分），应先给予营养支持治疗（优先肠内营养，如口服营养补充剂或管饲喂养），待白蛋白≥30g/L、体重稳定后再启动化疗；合并糖尿病患者需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；高血压患者需将血压控制在140/90mmHg以下；冠心病患者需经心内科评估心功能稳定后开始化疗。

化疗方案选择需依据病理分期、肿瘤标志物状态及患者耐受性综合确定。对于HER2阴性（免疫组化1+或阴性，或2+但FISH检测阴性）患者，ⅠB期伴高危因素（低分化、脉管侵犯等）及Ⅱ-Ⅲ期患者推荐联合化疗方案：CAPOX方案（卡培他滨+奥沙利铂），剂量为卡培他滨1000mg/m2，每日2次，口服，第1-14天，奥沙利铂130mg/m2，静脉滴注2小时，第1天，每21天为1周期，共8周期（总疗程6个月）；SOX方案（替吉奥+奥沙利铂），替吉奥按体表面积计算剂量：1.25m2给予40mg，1.25-1.5m2给予50mg，1.5m2给予60mg，每日2次，口服，第1-14天，奥沙利铂130mg/m2，静脉滴注2小时，第1天，每21天为1周期，共6周期（总疗程6个月）；对于不能耐受联合化疗的患者（如年龄≥70岁、ECOGPS2分、合并严重基础疾病），可选择单药方案：卡培他滨1250mg/m2，每日2次，口服，第1-14天，每21天为1周期，共8周期；或替吉奥（剂量同SOX方案中的替吉奥），每日2次，口服，第1-28天，每42天为1周期，共4周期（总疗程8个月）。对于HER2阳性（免疫组化3+或2+且FISH检测阳性）的Ⅱ-Ⅲ期患者，推荐在CAPOX方案基础上加用曲妥珠单抗，剂量为6mg/kg（首剂8mg/kg），静脉滴注90分钟，第1天，每21天为1周期，与化疗同步开始，共8周期，化疗结束后若患者耐受性良好，可继续曲妥珠单抗单药治疗至1年（总疗程52周），用药期间需每3个月监测左心室射血分数，若较基线下降15%或绝对值50%，应暂停用药，待恢复后减量或永久停药。对于MSI-H/dMMR患者，无论分期如何，若存在高危临床病理因素（如T4、N2-3），可考虑观察或参与临床研究，不常规推荐辅助化疗；EBV阳性患者辅助化疗获益尚不明确，建议MDT讨论后决定是否化疗。

化疗药物剂量调整需根据患者基线状况及治疗中不良反应进行个体化调整。首次给药前，对于年龄≥70岁患者，联合方案中奥沙利铂剂量可降低20%（即