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基层医院内科护理工作流程标准

一、总则

本标准旨在规范基层医院内科护理工作流程，明确护理人员职责，确保护理服务的安全性、连续性和优质性，提升患者就医体验及治疗效果。本标准适用于基层医院内科全体护理人员，并作为日常护理工作质量考核的依据之一。各科室可根据自身实际情况，在本标准基础上制定更细化的实施细则。

二、入院护理流程

（一）迎接与初步评估

患者入院时，值班护士应主动、热情接待，核对患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、诊断等），协助患者至病床。简要询问病史，观察患者神志、面色、呼吸等一般情况，初步判断病情轻重缓急。

（二）入院宣教

向患者及家属介绍科室环境、规章制度（如作息时间、探视制度、安全须知）、主管医生、责任护士。指导患者正确使用床头呼叫器、床档等设施。

（三）入院评估与护理计划制定

1.全面评估：责任护士应在患者入院后规定时间内完成首次护理评估，内容包括：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、身高体重（必要时）、主诉、现病史、既往史、过敏史、用药史、心理状态、自理能力、皮肤情况、饮食及睡眠情况、排泄情况等，并重点评估与内科疾病相关的系统功能状态（如心功能、肺功能、肾功能、血糖水平等）。

2.护理诊断：根据评估结果，提出主要护理诊断。

3.护理计划：制定个体化的护理计划，明确护理目标及护理措施。

（四）执行医嘱与基础护理

1.遵医嘱执行各项治疗，如给药（口服、注射、静脉输液等）、采集标本（血、尿、便等）。严格执行查对制度，确保用药安全。

2.协助患者更换病号服，整理床单位，保持环境整洁、安静、舒适。

三、住院期间护理流程

（一）晨间护理

1.问候患者，观察病情变化，测量生命体征（根据医嘱及患者病情决定测量频次）。

2.协助患者进行口腔护理、面部清洁、梳头，协助卧床患者翻身、叩背，预防压疮及肺部感染。

3.整理床单位，更换污染被服，保持床单位整洁干燥。

4.了解患者夜间睡眠、饮食、排泄情况，进行必要的健康指导。

（二）治疗性护理

1.给药护理：严格按照医嘱时间、剂量、途径准确给药。给药前详细询问过敏史，核对药品名称、规格、剂量、用法。给药后观察药物疗效及不良反应，特别是特殊药物（如抗凝药、降压药、降糖药、利尿剂等）的疗效和副作用监测。指导患者正确服用口服药物，说明注意事项。

2.静脉输液护理：严格无菌操作，选择合适的静脉通路，合理安排输液顺序和速度。密切观察输液部位有无红肿、渗液，有无输液反应。输液完毕，正确拔针，按压止血。

3.各种检查配合：遵医嘱做好各项检查（如心电图、X线、B超、CT、内镜、化验等）的预约、准备工作（如空腹、憋尿、停用某些药物等），向患者解释检查目的、注意事项，护送危重或行动不便患者前往检查。

（三）病情观察与记录

1.密切观察患者生命体征、神志、面色、瞳孔、皮肤黏膜、尿量及各种引流液的颜色、性质、量。

2.重点观察内科常见病、多发病的病情变化特点，如心脑血管疾病患者的意识、肢体活动、血压、心率变化；呼吸系统疾病患者的呼吸频率、节律、深度、痰液性质；消化系统疾病患者的腹痛、腹胀、呕吐物及排泄物性状；糖尿病患者的血糖水平及有无低血糖反应等。

3.准确、及时、完整地书写护理记录，客观反映患者病情变化及各项护理措施的落实情况。

（四）饮食与营养护理

1.根据患者病情及医嘱，给予相应的饮食指导，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食、流质/半流质饮食、高蛋白饮食等。

2.观察患者进食情况，评估营养状况，对进食困难或不能进食者，遵医嘱给予鼻饲或静脉营养支持，并做好相应护理。

（五）心理护理与健康宣教

1.关注患者心理状态，与患者建立良好的护患关系，倾听其主诉，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.根据患者病情、文化程度、接受能力，进行有针对性的健康宣教，内容包括疾病知识、用药指导、饮食指导、休息与活动、康复锻炼、预防保健、复诊指导等。鼓励患者及家属参与护理过程。

（六）晚间护理

1.协助患者进行晚间个人卫生护理，如洗脸、漱口、泡脚等。

2.协助患者取舒适卧位，整理床单位，创造安静、舒适的睡眠环境。

3.观察患者夜间病情变化，测量生命体征（根据医嘱），记录睡眠情况。

（七）危重症患者护理

对于内科急危重症患者（如急性左心衰、急性心肌梗死、脑卒中等），除执行上述一般护理外，还应：

1.立即置于抢救环境，吸氧，建立静脉通路，心电监护。

2.严密监测生命体征、血氧饱和度、心电图变化，准确记录出入量。

3.配合医生进行抢救，迅速执行抢救医嘱。

4.做好各种抢救仪器设备的准备和维护。

四、出院护理流程

（一）出院指导

1.遵医嘱提前通知患者及家属出院时间，做好出院准备。

2.向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：包括饮食、休息、活动、用药（药物名称、剂量