颅内静脉窦血栓个案护理.docVIP

颅内静脉窦血栓个案护理

一、病例介绍

患者，女性，32岁，因“突发头痛伴呕吐3天，意识模糊1天”入院。患者3天前无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，非喷射性。1天前出现意识模糊，反应迟钝，家属急送我院。既往体健，无高血压、糖尿病病史，否认近期口服避孕药史，否认外伤史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。嗜睡状态，呼唤睁眼，能简单对答，言语欠清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈部抵抗感明显，克氏征阳性，布氏征阳性。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦密度增高，考虑静脉窦血栓形成。头颅MRI+MRV示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦流空信号消失，静脉窦显影不良，符合颅内静脉窦血栓诊断。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常，D-二聚体轻度升高（1.2mg/L）。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术、输血史。

个人史：无吸烟、饮酒史，近期无长途旅行、长期卧床史，否认口服避孕药史。

家族史：无血栓性疾病家族史。

现病史：患者因突发头痛、呕吐、意识模糊入院，症状进行性加重。

（二）身体评估

神经系统：嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部抵抗，脑膜刺激征阳性。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。

其他：无皮肤黏膜出血点，无肢体水肿。

（三）心理社会评估

患者及家属对疾病认知不足，表现出焦虑、恐惧情绪，担心预后。

三、护理诊断

急性疼痛：与颅内压增高、脑膜刺激征有关。

意识障碍：与颅内静脉回流受阻、脑组织缺血缺氧有关。

有受伤的危险：与意识模糊、躁动不安有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏颅内静脉窦血栓的相关知识。

四、护理目标

患者头痛缓解，脑膜刺激征减轻。

患者意识状态改善，GCS评分提高。

患者未发生受伤事件。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理方法。

五、护理措施

（一）病情观察

意识状态：密切观察患者意识变化，每1小时评估GCS评分，记录意识状态、瞳孔大小及对光反射。

生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时1次，发现异常及时报告医生。

颅内压监测：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂，观察患者头痛、呕吐情况，评估颅内压变化。

神经系统症状：观察有无肢体抽搐、偏瘫、失语等症状，及时发现病情变化。

（二）用药护理

抗凝治疗：遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，每日2次。用药期间观察有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、血尿等，定期监测凝血功能。

脱水治疗：使用20%甘露醇快速静脉滴注，滴注时间控制在30分钟内，观察患者尿量及肾功能变化。

对症治疗：头痛明显时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬，观察药物疗效及不良反应。

（三）安全护理

防跌倒/坠床：患者意识模糊，加床栏保护，必要时使用约束带，防止坠床。

防误吸：患者呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅。

防压疮：定时翻身，每2小时1次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床。

（四）心理护理

沟通交流：与患者及家属沟通，解释疾病相关知识、治疗方案及预后，缓解焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者及家属表达内心感受，给予心理支持。

家庭支持：指导家属参与护理，给予患者情感支持。

（五）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解颅内静脉窦血栓的病因、症状、治疗方法及预后。

用药指导：告知抗凝药物的作用、用法、注意事项及不良反应，强调按时服药的重要性。

生活指导：指导患者合理饮食，低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；避免剧烈运动，适当活动；戒烟限酒，避免口服避孕药。

定期复查：告知患者出院后定期复查头颅MRI+MRV、凝血功能，如有头痛、呕吐等不适及时就医。

六、护理效果评价

（一）症状改善

患者头痛明显缓解，脑膜刺激征消失，意识状态逐渐清醒，GCS评分提高至15分。

（二）安全防护

患者住院期间未发生跌倒、坠床、误吸等安全事件。

（三）心理状态

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（四）知识掌握

患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理方法，能正确复述用药注意事项和复查时间。

七、出院指导

用药：遵医嘱继续服用抗凝药物（如华法林），定期监测凝血功能（INR控制在2.0-3.0），不可自行停药或调整剂量。

生活：保持规律作息，避免劳累；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；适当运动，避免剧烈运动；保持心情舒畅，避免情绪激动。

复查：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI+MRV、凝血功能，如有头痛、呕吐、肢体无力等不适及时就医。

预防：避免长期卧床，适当活动；避免口服避孕药；如有血栓高危因素（如妊娠、长期服用激