脑梗死恢复期康复护理个案.docVIP

脑梗死恢复期康复护理个案

一、病例基本情况

患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院时体格检查：神志清楚，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT提示左侧基底节区脑梗死。入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗，病情稳定后转入康复科进行恢复期康复护理。

二、康复护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评估，患者右侧上肢FMA评分15分（总分66分），右侧下肢FMA评分20分（总分34分），提示存在明显的运动功能障碍，以右侧肢体为主。

平衡功能：采用Berg平衡量表（BBS）评估，患者评分30分（总分56分），提示平衡功能差，存在跌倒风险。

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数（BI）评估，患者评分40分（总分100分），提示生活部分依赖，主要依赖他人完成进食、穿衣、转移等活动。

吞咽功能：采用洼田饮水试验评估，患者饮水30ml时出现呛咳，评分3级，提示存在吞咽功能障碍。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心。家属对患者的病情和康复护理知识了解不足，存在一定的心理压力。

（三）环境评估

患者家庭居住环境为老旧小区，无电梯，卫生间地面湿滑，缺乏扶手等辅助设施，不利于患者进行康复训练和日常生活活动。

三、康复护理目标

（一）短期目标（入院后1-2周）

患者右侧肢体肌力提高1-2级，能够完成简单的主动运动。

患者平衡功能改善，Berg平衡量表评分提高5-10分，降低跌倒风险。

患者吞咽功能改善，洼田饮水试验评分降低1-2级，能够安全进食。

患者焦虑、抑郁情绪减轻，对康复治疗的信心增强。

（二）长期目标（入院后3-6个月）

患者右侧肢体肌力恢复至4级以上，能够独立完成日常生活活动。

患者平衡功能恢复正常，Berg平衡量表评分达到45分以上。

患者吞咽功能恢复正常，能够正常进食。

患者能够回归家庭和社会，重新参与社会活动。

四、康复护理措施

（一）运动功能康复护理

肢体摆放：指导患者保持正确的肢体摆放姿势，防止关节挛缩和肌肉萎缩。仰卧位时，右侧上肢外展90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢髋关节外展，膝关节伸直，踝关节背伸。侧卧位时，右侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸；右侧下肢屈膝屈髋，踝关节背伸。

被动运动：早期进行右侧肢体的被动运动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每天2-3次。被动运动时动作要轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。

主动运动：当患者右侧肢体出现主动运动时，指导患者进行主动运动训练，包括上肢的抬举、伸展、抓握等运动，下肢的屈伸、踢腿、站立等运动。主动运动训练要循序渐进，逐渐增加运动强度和难度。

肌力训练：采用渐进性抗阻训练的方法进行肌力训练，根据患者的肌力情况选择合适的阻力，如沙袋、弹力带等。训练时每个动作重复10-15次，每天2-3次。

平衡训练：从静态平衡训练开始，逐渐过渡到动态平衡训练。静态平衡训练时，指导患者双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，保持身体平衡，每次训练3-5分钟，每天2-3次。动态平衡训练时，指导患者进行左右侧方移动、前后移动、转身等运动，逐渐增加运动难度。

（二）吞咽功能康复护理

饮食指导：根据患者的吞咽功能情况，给予流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、粥等。食物温度要适宜，避免过冷或过热。进食时要采取半坐位或坐位，头部稍前倾，缓慢进食，避免呛咳。

吞咽训练：指导患者进行吞咽训练，包括口腔运动训练、吞咽反射训练、咳嗽训练等。口腔运动训练时，指导患者进行张口、闭口、伸舌、缩舌等运动，每个动作重复10-15次，每天2-3次。吞咽反射训练时，用冰棉签刺激患者的软腭、舌根等部位，诱发吞咽反射，每次训练5-10分钟，每天2-3次。咳嗽训练时，指导患者深吸气后用力咳嗽，清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。

体位管理：进食后保持半坐位或坐位30-60分钟，避免立即平卧，防止食物反流引起呛咳或吸入性肺炎。

（三）日常生活活动能力康复护理

穿衣训练：指导患者进行穿衣训练，从穿脱宽松的衣服开始，逐渐过渡到穿脱紧身的衣服。穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。

进食训练：指导患者使用辅助器具进行进食训练，如特制的勺子、筷子等。进食时要缓慢进食，避免呛咳。

转移训练：指导患者进行转移训练，包括从床上转移到轮椅上、从轮椅上转移到床上、从椅子上转移