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医疗事故责任协议

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/授权代表：___________）

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者/其近亲属/授权代表）：___________（与患者关系：___________，如系患者本人，请删除“与患者关系”后的内容）

身份证号：________________________________

住址：___________________________________

联系电话：________________________________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务过程中发生的医疗事件，经双方协商一致，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：

第一条事实与背景

甲乙双方确认，乙方于______年____月____日因_________________________在甲方______科室就诊，接受了_________________________治疗。后因_________________________原因，乙方出现_________________________情况。双方确认，该医疗事件构成_________________________（可写明“医疗事故”，或“双方认可的医疗损害事件”），具体等级依据_________________________（可写明“已生效的司法判决/调解书”、“双方共同委托的医疗事故技术鉴定结论”、“双方协商一致认定”等）。

第二条责任承担

经协商，双方一致确认，甲方在本次医疗事件中存在_________________________过错，并对此医疗事件承担_________________________（选择：全部/主要/次要/轻微/无）责任。

第三条赔偿项目与金额

甲方向乙方支付赔偿金，包括但不限于以下项目：

（一）医疗费：人民币____________元；

（二）误工费：根据乙方实际收入损失或相关规定计算，共计人民币____________元；

（三）护理费：根据乙方实际需要和护理人数、护理期限或相关规定计算，共计人民币____________元；

（四）交通费：根据乙方实际花费或相关规定计算，共计人民币____________元；

（五）住宿费：根据乙方实际花费或相关规定计算，共计人民币____________元；

（六）住院伙食补助费：根据乙方住院天数和相关规定计算，共计人民币____________元；

（七）必要的营养费：根据乙方医疗需求或相关规定计算，共计人民币____________元；

（八）残疾赔偿金：根据乙方伤残等级和相关规定计算，共计人民币____________元；

（九）残疾辅助器具费：根据乙方实际购买或配置费用，共计人民币____________元；

（十）后续治疗费：甲乙双方协商一致，甲方同意承担/支付乙方未来因本次医疗事件产生的必要后续治疗费用，具体金额/方式为：____________（例如：一次性预付人民币____________元，或根据实际发生费用凭票据支付，最高不超过人民币____________元）；

（十一）精神损害抚慰金：人民币____________元；

（十二）其他：____________。

上述赔偿项目总计人民币（大写）____________________元整（小写）￥____________元。

第四条支付方式与时间

甲方应于本协议签订之日起______日内，一次性将第三条约定的全部赔偿款项共计人民币（大写）____________________元整（小写）￥____________元，通过银行转账方式支付至乙方指定的以下账户：

开户行：_________________________

账户名：_________________________

账号：_________________________

（或：甲方应于本协议签订之日起______日内，直接支付给乙方人民币（大写）____________________元整（小写）￥____________元）。

第五条权利义务的转让与放弃

乙方确认，其因本次医疗事件所享有的全部索赔权利（包括但不限于基于人身损害、财产损失、精神损害等一切民事权利）均已在本次协议中得到充分体现和解决。乙方（或其授权代表）自愿代表患者（如适用），就本协议第三条约定的赔偿事宜，一次性、彻底地放弃将来就本次医疗事件再向甲方及其工作人员主张任何形式的权利，包括但不限于任何进一步的赔偿请求、精神损害赔偿请求、追究行政或刑事责任等权利。乙方保证其放弃