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2025EAES快速指南：全肠系膜切除术治疗右侧结肠癌解读

全肠系膜切除术（CompleteMesocolicExcision，CME）自2009年由德国学者Hohenberger提出以来，因其通过精准的胚胎学层面解剖和系膜完整性保护，显著改善了结肠癌患者的预后，逐渐成为右半结肠癌手术的金标准。2025年欧洲腹腔镜外科协会（EAES）发布的最新快速指南，结合近五年全球多中心临床研究数据与技术进展，对CME在右侧结肠癌中的应用指征、技术要点、围手术期管理及疗效评价进行了系统性更新，为临床实践提供了更具操作性的规范。

一、CME的理论基础与解剖学核心

右侧结肠癌的发生与胚胎发育中肠系膜的完整性密切相关。胚胎时期，中肠发育形成的肠系膜为双层腹膜结构，包裹结肠及其血管、淋巴组织，与后腹壁之间存在疏松的胚胎性间隙（Toldt间隙）。传统右半结肠切除术多在此间隙内分离，但常因解剖层面偏移导致系膜撕裂或淋巴结遗漏。CME的核心在于“胚胎学层面解剖”与“血管根部结扎”：前者要求沿Toldt间隙完整剥离结肠系膜，保持其与结肠壁的连续性；后者强调在肠系膜上血管（SMV/SMA）发出回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉的根部进行结扎，确保清扫范围覆盖肿瘤引流的所有区域淋巴结（D3淋巴结）。

解剖学研究证实，右侧结肠系膜的胚胎性间隙从十二指肠水平部下缘延伸至盲肠外侧，向上与横结肠系膜延续。正确识别这一间隙是CME成功的关键：术中需沿白色的腹膜反折（Toldt线）锐性分离，避免钝性撕扯导致的系膜破损；当分离至肝曲时，需注意保护十二指肠降部与胰头，避免热损伤或机械损伤；对于存在解剖变异（如右结肠动脉缺如、副右结肠动脉）的病例，需通过术前CT血管成像（CTA）或术中超声定位，确保血管根部结扎的准确性。

二、2025EAES指南对CME技术要点的细化

（一）手术入路选择

指南推荐根据肿瘤位置、术者经验及患者体型选择“中间入路”或“侧方入路”。对于盲肠及升结肠中段肿瘤，中间入路（从肠系膜根部向侧方分离）更利于早期暴露SMV/SMA，精准结扎血管根部，减少肿瘤挤压；对于肝曲肿瘤或肥胖患者，侧方入路（从侧腹膜反折向内侧分离）可避免肠系膜牵拉过紧，降低血管损伤风险。无论选择何种入路，均需遵循“由内向外、由深到浅”的分离顺序，确保系膜完整性。

（二）血管处理与淋巴结清扫

指南明确要求血管结扎位置需在回结肠动脉起始部（距SMV约0.5cm）、右结肠动脉起始部（若存在）及中结肠动脉右支起始部（距SMA约1cm），并强调“骨骼化”清扫血管周围脂肪淋巴组织。淋巴结清扫范围需包括肠系膜上静脉旁（No.14v）、结肠中动脉根部（No.15）、回结肠动脉根部（No.203）及结肠旁淋巴结（No.213），总清扫淋巴结数应≥16枚（推荐≥20枚）。术中冰冻病理检查淋巴结转移情况可指导是否扩大清扫范围，但需注意避免过度清扫导致的自主神经损伤（如右侧腹下神经）。

（三）系膜完整性评估

EAES指南首次将“系膜完整性评分（MES）”纳入术中质量控制标准。MES根据系膜表面是否存在撕裂、肿瘤暴露或淋巴结脱落分为三级：Ⅰ级（完整）：系膜表面无破损，浆膜层连续；Ⅱ级（部分破损）：系膜局部撕裂（≤2cm），无肿瘤组织暴露；Ⅲ级（不完整）：系膜广泛撕裂（＞2cm）或肿瘤穿透浆膜层外露。研究显示，MESⅠ级患者的5年无病生存率（DFS）较Ⅲ级患者提高37%（P＜0.01），因此术中需通过白光、荧光显影（如吲哚菁绿标记系膜边缘）或近红外成像实时评估，确保MES达到Ⅰ级或Ⅱ级。

（四）吻合技术与肠管血运保护

CME要求切除的肠管范围包括回肠末段10-15cm（确保远切缘距肿瘤＞10cm）、升结肠及横结肠右1/3，吻合方式推荐功能性端端吻合（FEEA）或侧侧吻合（使用29-31mm吻合器）。指南特别强调需通过术中荧光造影评估吻合口血运：经外周静脉注射吲哚菁绿（0.2mg/kg），5分钟后使用近红外光源观察吻合口两端肠管的荧光强度，若存在缺血区域（荧光延迟＞30秒或强度＜对侧50%），需调整吻合位置或改行造瘘。

三、CME的临床疗效与循证依据

近五年全球多中心研究（如COLORIII、CORE-2试验）证实，CME对比传统右半结肠切除术（CRS）在右侧结肠癌治疗中具有显著优势：

（一）肿瘤学预后

COLORIII试验（n=1200）随访5年数据显示，CME组患者的5年总生存率（OS）为78.6%，显著高于CRS组的69.2%（P=0.003）；局部复发率（LRR）为3.2%，低于CRS组的7.1%（P=0.012）。亚组分析提示，T3/T4期肿瘤、N+患者及分子分型为CMS4型（间质型）的患者从CME中获益更显著，5年DFS分别提高22%、18%和25%。

（二）淋巴结清扫质量

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