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《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读

宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的经典术式，自20世纪初应用于临床以来，其适应症、术式选择及围术期管理策略随着循证医学证据的积累不断更新。美国妇产科医师学会（ACOG）作为全球权威的妇产科指南制定机构，其发布的《宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》（以下简称“指南”）基于大量临床研究数据，为临床实践提供了标准化的操作框架。本文结合指南核心内容，从宫颈机能不全的定义与诊断、环扎术的分类与适应症、手术时机与术式选择、围术期管理及并发症处理等方面展开深度解读，旨在帮助临床医师更精准地应用该技术。

一、宫颈机能不全的定义与诊断标准

宫颈机能不全（CervicalInsufficiency,CI）是指宫颈在无规律宫缩的情况下，因解剖或功能缺陷发生无痛性扩张，导致中孕期（孕14-28周）流产或早产的病理状态。指南强调，CI的诊断需结合病史、超声评估及排除其他致流产/早产因素（如感染、胎儿畸形、子宫畸形等）。

病史诊断是CI的核心依据。典型病史包括：≥2次无痛性中孕期（孕16-24周）流产或早产；或1次孕24周前无痛性宫颈扩张伴胎儿娩出史。需注意，单次晚期流产史不足以诊断CI，需结合其他指标综合判断。

超声评估是辅助诊断的关键手段。经阴道超声测量宫颈长度（CL）被指南推荐为最可靠的客观指标。正常孕妇孕中期CL通常≥30mm，若CL25mm（单胎）或20mm（双胎），提示宫颈缩短，需警惕CI风险。但需强调，单纯宫颈缩短不能单独诊断CI，需结合病史（如无高危病史的单胎孕妇CL25mm，早产风险虽增加，但未必是CI所致）。

排除性诊断需贯穿始终。指南明确指出，任何可能导致宫颈扩张的病理因素（如感染性宫缩、胎盘早剥、胎儿染色体异常等）均需在诊断前排除。例如，若孕妇既往流产伴发热、阴道分泌物异常，需优先考虑感染而非CI；若胎儿存在严重结构畸形，流产可能与胎儿因素相关，而非宫颈功能异常。

二、环扎术的分类与适应症

指南将宫颈环扎术分为预防性环扎（基于病史）、治疗性环扎（基于超声）及应急性环扎（基于临床体征）三类，每类适应症均有严格的证据支持。

（一）预防性环扎（History-IndicatedCerclage）

适用于有明确CI病史的孕妇，即≥2次孕16-24周无痛性流产或早产史，且已排除其他致流产因素（如感染、胎儿畸形）。指南强调，此类患者是环扎术的核心获益人群，多项RCT研究（如Cochrane系统评价）证实，预防性环扎可使早产率从约50%降至20%-30%，新生儿存活率显著提高。

需注意，若患者前次流产发生于孕14周前，或合并子宫畸形（如纵隔子宫）、宫颈手术史（如LEEP术后宫颈缩短），需结合超声CL进一步评估。例如，LEEP术后孕妇即使无流产史，若孕14-24周CL25mm，指南建议考虑预防性环扎。

（二）治疗性环扎（Ultrasound-IndicatedCerclage）

适用于无明确CI病史，但超声提示宫颈缩短（单胎CL25mm，双胎CL20mm）的高危孕妇。此类环扎的适应症需严格限定在单胎妊娠且合并以下至少一项高危因素：既往1次孕24-32周早产史、辅助生殖技术受孕（因子宫内膜容受性异常可能合并宫颈功能异常）、或本次妊娠存在胎盘前置状态（增加宫颈压力）。

指南特别指出，对于无任何高危因素的单胎孕妇，单纯CL25mm不推荐常规行治疗性环扎。2019年一项纳入4200例孕妇的多中心研究显示，此类人群环扎术后早产率与期待治疗无显著差异，但感染风险增加2倍。因此，治疗性环扎需严格把握“宫颈缩短+高危因素”的双重标准。

（三）应急性环扎（RescueCerclage）

适用于临床已出现宫颈扩张（宫颈管消失、宫口开大≤4cm）或胎膜膨出（未破膜）的孕妇。指南强调，应急性环扎的获益与宫颈扩张程度密切相关：当宫口开大≤2cm时，环扎可延长孕周4-6周；若宫口开大4cm或胎膜已突出至阴道外口，环扎失败率（胎膜早破、感染）高达60%以上，此时不推荐手术。

此外，应急性环扎需排除感染（如阴道分泌物培养阳性、C反应蛋白升高）及胎儿异常（如严重畸形、染色体异常）。若存在感染迹象（如发热、脓性分泌物），需先抗感染治疗，感染控制后再评估手术可行性；若胎儿存在致死性畸形，环扎无临床意义。

三、手术时机与术式选择

（一）手术时机

不同类型环扎术的最佳时机差异显著：

-预防性环扎：推荐在孕12-14周实施。过早（12周）可能因胚胎着床不稳增加流产风险，过晚（14周）则宫颈已开始生理性软化，环扎效果降低。若孕妇因早期超声检查延迟，最晚可延长至孕16周，但需密切监测宫颈变化。

-治疗性环扎：建议在孕16-24周进行。若CL在孕14周前