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2025年护理不良事件报告制度及流程

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括但不限于患者跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、标本采集错误、输血反应、身份识别错误、护理记录缺陷、院内感染等，可能或已对患者造成身心损害或影响护理质量的事件。为规范护理不良事件管理，保障患者安全，提升护理质量，特制定本制度及流程。

一、报告原则

1.非惩罚性原则：以改进系统、流程为核心目标，鼓励护理人员主动报告，消除因担心惩罚而隐瞒的顾虑。对非主观故意、及时报告并积极配合处理的责任人，减轻或免除责任；对因疏忽、过失导致的事件，重点进行教育与整改；对主观故意、隐瞒不报或延误报告造成严重后果的，依法依规追究责任。

2.及时性原则：事件发生后需在规定时限内完成报告，避免因延误导致信息失真或错失干预时机。

3.全面性原则：报告内容需涵盖事件发生的时间、地点、涉及人员、经过、处置措施、患者当前状态及潜在风险等关键信息，确保信息完整可追溯。

4.持续性原则：建立不良事件动态追踪机制，对改进措施的落实情况及效果进行长期监测，形成“报告-分析-改进-再评估”的闭环管理。

二、报告范围

护理不良事件按对患者的影响程度分为四级：

-Ⅰ级（警告事件）：直接导致患者死亡或严重功能障碍（如永久性失明、肢体缺失、重要器官功能丧失）。

-Ⅱ级（不良后果事件）：造成患者暂时性功能障碍（如药物过敏致呼吸困难经抢救缓解、跌倒后骨折需手术治疗）或延长住院时间（超过48小时）。

-Ⅲ级（未造成后果事件）：事件发生但未对患者造成身体损害（如错误执行医嘱但及时发现未实施、标本标签贴错但未影响检验结果）。

-Ⅳ级（隐患事件）：存在潜在风险但未实际发生（如备用药品过期未及时更换、护理设备故障未被发现）。

具体涵盖以下类别：

1.给药相关事件：药物剂量错误、给药途径错误（如静脉注射误为肌肉注射）、给药时间错误（超过规定时间30分钟以上）、药物配伍禁忌（如头孢类药物与含酒精溶液同用）、未核对患者身份导致错误给药（如A患者误注射B患者的胰岛素）。

2.患者安全事件：跌倒（包括坠床）、烫伤（如使用热水袋未控制温度）、误吸（如喂食时体位不当导致食物进入气管）、压疮（入院时皮肤完整，住院期间发生Ⅱ期及以上压疮）。

3.管路相关事件：中心静脉导管、导尿管、胃管等非计划性拔管（如患者自行拔管或护理操作不当导致脱管）、管路堵塞（如输液管回血凝固未及时处理）、管路感染（如导尿管相关尿路感染）。

4.标本与检查相关事件：标本采集错误（如血标本采集时未核对姓名导致张冠李戴）、标本保存不当（如未及时送检导致血液标本溶血）、检查前准备遗漏（如未告知患者禁食导致胃镜检查取消）。

5.输血相关事件：血型核对错误（如AB型患者误输O型血）、输血反应（如发热反应、过敏反应未及时识别）、血液制品保存不当（如红细胞悬液未在4℃保存导致失效）。

6.身份识别事件：患者腕带信息错误（如姓名、住院号与实际不符）、未使用两种以上方式核对身份（如仅核对床号未核对姓名）导致操作对象错误（如手术患者备皮错误部位）。

7.护理记录事件：记录不及时（超过事件发生后30分钟未记录）、记录内容矛盾（如体温单与护理记录体温数值不一致）、关键信息缺失（如未记录患者主诉“胸痛”）。

8.院内感染事件：因护理操作不规范导致的医院感染（如静脉穿刺未严格消毒致局部感染）、多重耐药菌交叉感染（如护理耐药菌患者后未手消毒接触其他患者）。

9.其他事件：护理设备故障未及时报修（如除颤仪电池耗尽无法使用）、急救药品缺失（如抢救时发现肾上腺素缺货）、患者走失（如认知障碍患者未采取约束或陪伴措施自行离开病房）。

三、报告层级与时限

1.Ⅰ级事件：发现后立即（5分钟内）口头报告责任护士→护士长→护理部总值（夜间/节假日报告医院总值班）→护理部主任，同时启动紧急处置流程（如心肺复苏、过敏抢救）。15分钟内通过医院护理不良事件信息系统完成初步电子报告（含患者基本信息、事件经过、已采取措施、当前状态），24小时内提交详细书面报告（附事件现场照片、相关记录复印件等佐证材料）。

2.Ⅱ级事件：发现后30分钟内口头报告护士长，1小时内报告护理部，2小时内通过信息系统完成电子报告，48小时内提交书面报告（需包含事件对患者的具体影响、后续治疗方案及护理措施）。

3.Ⅲ级事件：发现后2小时内口头报告护士长，24小时内通过信息系统完成电子报告，3个工作日内提交书面报告（重点说明事件未造成后果的原因及潜在风险）。

4.Ⅳ级事件：发现后24小时内通过信息系统报告护士长，3个工作日内由护士长汇总至护理部，无需提交书面报告，但需