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中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

心力衰竭（以下简称心衰）作为心血管疾病发展的终末阶段，是基层医疗机构面临的重要公共卫生问题。我国心衰患病人群基数大、病程长、复发率高，基层医疗单位承担着约70%的心衰患者日常管理任务。《》（以下简称《指南》）以“早识别、早干预、分层管、防恶化”为核心原则，聚焦基层诊疗场景的实际需求，从风险评估、规范化诊断、分级管理、治疗优化及长期随访五个维度构建全周期管理体系，旨在提升基层心衰诊疗同质化水平，降低患者再住院率与死亡率。

一、基层心衰风险评估：从“被动诊疗”到“主动筛查”的转变

基层心衰管理的首要任务是识别高风险人群，实现从“疾病治疗”向“风险预防”的前移。《指南》明确三类重点筛查人群：①有明确心血管疾病史（如高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死）或心脏结构异常（如左室肥厚、瓣膜病）的患者；②存在心衰危险因素（年龄≥65岁、肥胖、长期吸烟、酗酒、慢性肾病）的人群；③有不明原因活动耐量下降（如日常家务或短距离步行即感气促）、夜间阵发性呼吸困难或下肢水肿的疑似症状者。

基层医疗机构需建立“症状-体征-生物标志物”三级评估体系：①症状评估：重点关注劳力性呼吸困难（如爬2层楼梯需休息）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、纳差等非特异性表现；②体征检查：常规测量静息心率、血压（注意体位性低血压），观察颈静脉充盈情况，听诊肺底湿啰音（坐位时双肺底）及心尖部杂音，触诊肝颈静脉回流征，测量双下肢对称性水肿程度（以胫骨前凹陷深度分级）；③生物标志物检测：基层应常规开展B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）检测，结合年龄校正界值（如年龄＜50岁者NT-proBNP＞450ng/L，50-75岁＞900ng/L，＞75岁＞1800ng/L）提高筛查敏感度；肾功能不全患者（eGFR＜60ml/min）需注意NT-proBNP水平可能因排泄减少而升高，需结合临床综合判断。

二、基层心衰规范化诊断：基于有限资源的精准分层

基层诊断心衰需遵循“排除-确认-分型”三步法。首先排除非心源性呼吸困难（如慢性阻塞性肺疾病、贫血）、非心源性水肿（如低蛋白血症、下肢静脉功能不全）及药物相关性症状（如钙通道阻滞剂引起的下肢水肿）。确认心衰需满足“典型症状+客观证据”：症状包括静息或活动后呼吸困难、乏力、液体潴留（水肿或肺淤血）；客观证据需至少1项（BNP/NT-proBNP升高、超声心动图提示心脏结构/功能异常、胸部X线显示肺淤血）。

分型诊断是基层治疗决策的关键。超声心动图作为基层可及的核心检查，需重点关注左室射血分数（LVEF）：LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF），LVEF41%-50%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），LVEF≥51%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。基层医生需掌握便携式超声的基础操作，重点观察左室大小（左室舒张末内径＞55mm提示扩大）、室壁运动（节段性运动异常提示缺血性病因）及LVEF（简化双平面Simpson法测量）。对于无条件开展超声检查的机构，需通过转诊至上级医院或区域医学中心完成分型诊断。

三、基层心衰分级管理：基于风险分层的动态调整

《指南》提出“基层-上级医院”双向转诊的“1-3-7”分级管理模式：①低危患者（NYHAⅠ-Ⅱ级，LVEF≥35%，BNP/NT-proBNP稳定，无电解质紊乱或肾功能恶化）由基层医疗机构管理，每1-3个月随访1次；②中危患者（NYHAⅡ-Ⅲ级，LVEF25%-35%，BNP/NT-proBNP波动＜50%基线值，存在1-2项可控合并症）由基层与上级医院联合管理，每2-4周随访1次；③高危患者（NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF＜25%，BNP/NT-proBNP持续升高＞基线值50%，合并严重肾功能不全或电解质紊乱，近期有急性心衰发作史）需及时转诊至上级医院，病情稳定后转回基层继续管理。

基层需建立心衰患者电子档案，记录基线信息（症状、体征、LVEF、BNP/NT-proBNP、用药方案）、随访数据（体重、血压、心率、尿量、水肿变化）及事件记录（住院、急诊就诊、药物调整）。动态评估中需重点关注“红黄绿”预警指标：①红色预警（立即转诊）：端坐呼吸无法平卧、咳粉红色泡沫痰、收缩压＜90mmHg、意识改变、血钾＞6.0mmol/L或＜3.0mmol/L；②黄色预警（24小时内联系上级医院）：静息状态呼吸困难、体重3天内增加＞2kg、血肌酐较基线升高＞30%、心率持续＞110次/分或＜50次/分；③绿色状态（基层继续管理）：症状稳定，体重波动＜1kg/天，血压心率达标（目标血压＜130/80mmHg，β受体阻滞剂滴定后静息心率55-60次/分）。

四、基层心衰治疗优化：从“经验用药”到“证据导