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(新)医保经办机构内控年度工作计划

为进一步加强医保经办机构内部控制，规范医保经办业务流程，提高医保基金使用效率和安全性，确保医保制度健康可持续发展，结合本机构实际情况，制定本年度内控工作计划。

一、工作目标

通过完善内部控制体系，加强对医保经办业务各个环节的监督和管理，有效防范和化解医保基金运行风险，提高医保服务质量和效率，保障参保人员的合法权益。具体目标如下：

1.完善内部控制制度，确保各项业务操作有章可循、规范有序。

2.加强业务流程监控，及时发现和纠正业务操作中的违规行为，防范基金风险。

3.提高工作人员的风险意识和业务水平，确保内部控制制度的有效执行。

4.加强与外部监管部门的沟通协作，积极配合各项监督检查工作。

二、工作重点

（一）制度建设与完善

1.梳理现有内部控制制度，结合医保政策调整和业务发展需求，对不合理或不完善的制度进行修订和补充。重点完善医保基金财务管理制度、业务经办流程规范、审核结算制度等。

2.建立健全内部控制制度执行情况的评估机制，定期对制度执行效果进行评估和分析，及时发现制度执行过程中存在的问题，并提出改进措施。

3.加强内部控制制度的宣传和培训，提高工作人员对内部控制制度的认识和理解，确保制度的有效执行。

（二）业务流程控制

1.参保登记管理

（1）加强对参保单位和参保人员信息的审核，确保参保信息的真实性、准确性和完整性。建立参保信息动态管理机制，及时更新参保人员信息。

（2）规范参保登记业务流程，明确各环节的职责和操作标准，加强对参保登记业务的监督和管理。

2.基金征缴管理

（1）严格执行医保基金征缴政策，确保基金征缴的准确性和及时性。加强对参保单位缴费基数的审核，防止少缴、漏缴现象的发生。

（2）完善基金征缴流程，优化缴费方式，提高征缴效率。加强与税务部门的沟通协作，建立信息共享机制，确保基金征缴数据的准确传递。

3.待遇审核支付

（1）建立健全待遇审核机制，严格审核参保人员的就医费用，确保费用符合医保政策规定。加强对医疗机构医疗服务行为的监督，防止过度医疗、虚假医疗等违规行为的发生。

（2）规范待遇支付流程，明确支付标准和支付方式，确保待遇支付的准确、及时。加强对待遇支付资金的管理，确保基金安全。

4.定点医疗机构管理

（1）加强对定点医疗机构的协议管理，明确双方的权利和义务。定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等进行考核评估，建立健全定点医疗机构退出机制。

（2）加强对定点医疗机构的日常监督检查，建立巡查制度，定期对定点医疗机构进行现场检查。加强对定点医疗机构信息系统的监管，确保信息系统的安全稳定运行。

（三）财务风险管理

1.加强医保基金财务管理，严格执行财务制度，规范会计核算。定期对医保基金收支情况进行分析，及时发现基金运行中存在的问题，并提出改进措施。

2.建立医保基金风险预警机制，设定合理的风险预警指标，对基金运行情况进行实时监控。当基金出现风险预警时，及时采取措施进行防范和化解。

3.加强对医保基金银行账户的管理，严格执行账户管理制度，确保账户资金的安全。定期对银行账户进行核对，确保账实相符。

（四）信息系统安全管理

1.加强信息系统的安全防护，建立健全信息系统安全管理制度。定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，防止信息泄露和网络攻击。

2.加强对信息系统操作人员的管理，明确操作权限和操作规程。定期对操作人员进行安全培训，提高操作人员的安全意识和操作技能。

3.建立信息系统数据备份和恢复机制，定期对数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。在发生数据丢失或损坏时，能够及时进行恢复。

（五）内部审计与监督

1.建立健全内部审计制度，定期对医保经办业务进行内部审计。审计内容包括业务操作的合规性、基金使用的安全性、内部控制制度的执行情况等。

2.加强对内部审计结果的运用，对审计中发现的问题，及时进行整改。建立审计问题整改跟踪机制，确保问题得到彻底解决。

3.加强对工作人员的监督管理，建立健全廉政风险防控机制。加强对工作人员的廉政教育，提高工作人员的廉洁自律意识。

三、工作步骤

（一）第一阶段（1-2月）

1.成立内控工作领导小组，明确各成员的职责分工。

2.开展内部控制制度梳理工作，对现有制度进行全面清查。

3.制定本年度内控工作具体实施方案，明确工作目标、工作重点和工作步骤。

（二）第二阶段（3-6月）

1.完成内部控制制度的修订和完善工作，并印发执行。

2.加强对工作人员的内部控制制度培训，提高工作人员的业务水平和风险意识。

3.建立业务流程监控机制，对医保经办业务各个环节进行实时监控。

（三）第三阶段（7-9月）

1.开展内部审计工作，对医保经办业务进行全面审计。

2.对审计中发现的问题进行整改，建立整改台账